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甲状腺手术常见风险及并发症的处理 [复制链接]

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1、出血

(1)术后出血的常见原因包括咳嗽、呕吐、颈部的活动、吞咽、说话动作过度、过频等造成结扎线脱落,或由于止血不彻底,或因皮瓣广泛的渗血而造成皮下血肿,一般发生在术后12-48小时之内。

(2)术后出血主要包括颈阔肌出血、皮下出血及甲状腺床出血等。颈阔肌出血主要是由于颈阔肌自身出血或静脉出血导致的。皮下出血主要是由于术中未实施皮下止血导致的,一般患者不会出现憋气、呼吸困难现象,术中对其皮下止血点进行认真止血即可防止该并发症发生。

(3)甲状腺窝出血在临床上最为常见,可引起患者出现烦闷不安、憋气、发绀等临床症状,甚至可导致患者出现心搏骤停事件;且出血可对气管形成压迫,对其呼吸造成影响,严重威胁患者生命安全。

(4)术后出血的危险性并不在于血容量的丧失,而在于可能引发患者窒息的危险。由于颈部解剖结构上的特殊性,出血是在颈深筋膜的封闭间隙内进行的,虽然出血量仅为-ml,但足以引起喉头水肿和器官受压迫,从而导致患者死亡。

(5)如果引流管内引流量较少或无、颈部肿胀、呼吸困难进行性加重,患者出现脉搏加快、血压正常或偏低等情况要及时通知医生,打开伤口清理淤血,重新止血,如发生严重呼吸困难可做气管切开。

(6)如果引流液鲜红、引流管温热、血液不凝固,引流液每小时超过50ml,提示有活动性出血,需要重新加压包扎或打开伤口进行止血。

(7)指导患者减少颈部活动,咳嗽时用手掌呈V字型手势保护颈部以防止渗血。术后切口敷料外敷冰袋68小时可使血管收缩,减少渗血。冰袋不可过重,以免压迫颈部引起呼吸困难及引流管不畅。压迫的时间及重量应根据手术创腔大小及患者的凝血机制情况而定。同时注意保持足够的液体量,维持静脉输液,并遵医嘱给予止血药或输血。

2、呼吸困难和窒息

(1)多发生在术后48小时以内,是术后最危急的并发症,主要原因为切口内出血形成血肿压迫气管、手术创伤或气管插管引起喉头水肿、痰液阻塞气道、气管塌陷及双侧喉返神经损伤。表现为呼吸困难并有喉鸣音,处理不及时可产生致命性后果。

(2)全麻未清醒前注意观察患者瞳孔、肢体活动、咳嗽及吞咽反射情况,经常呼唤患者以掌握其清醒时间;密切观察病情,特别注意肿胀后局部皮肤的颜色、判断是否出血;观察压迫口唇、甲床后颜色恢复情况以判断有无缺氧现象。

(3)应保持呼吸道通畅,清醒后病情许可取半卧位,遵医嘱给予雾化吸入、静脉给予激素类药物等治疗,由气管塌陷所致的呼吸困难则应立即行气管切开。对于颈部短粗、既往有睡眠呼吸暂停综合征、打鼾的患者在临床工作中应重点观察患者呼吸的节律、频率及血氧饱和度,如有异常即通知医生给予处理。

(4)喉返神经损伤术前以喉镜检查声带麻痹或运动障碍情况,对于术前存在一侧声带麻痹患者术后应更加注意观察呼吸频率、节律,有无呼吸困难和胸闷情况。术后一侧喉返神经损伤可出现声音嘶哑;双侧喉返神经损伤可出现失声或严重的呼吸困难。

(5)指导失声患者如何发声,在晨间护理后及起床后进行发声练习,主要为低音调、短时间的讲话训练,指导患者张口发“a”音,并向两侧运动发“yi”音,然后再发“wu”音。同时鼓励患者做吹蜡烛、吹口哨动作发“ya”音,每次不超过5分钟,3-5次/天,根据患者的恢复情况,可适当延长训练时间。发声练习期间,纠正患者的不良发声,不发超过自己音域的高音,不尖声喊叫,大声讲话持续时间不能过长。

(6)为促进声带充分外展,鼓励患者在非睡眠状态时多做深呼吸动作,同时给予雾化吸入。发生喉返神经损伤后,可应用针灸、理疗、促神经恢复药物等,嘱患者避免过多言语,多饮水保持喉咙湿润,避免过多地清嗓子损伤声带,并帮助患者做发声练习。一般6个月内发声可好转,而永久性损伤可由健侧代偿但仍不能恢复原有音色。

3、喉上神经损伤喉上神经外支损伤时,可出现声调降低;内支损伤时,可出现饮水呛咳。发生后,指导患者抬头进餐低头吞咽的姿势或食用米粉、藕粉、蔬菜泥、香蕉、发糕等黏稠或半固体食物即可缓解呛咳现象,并口服营养神经的药物,少说话多休息,过一段时间即可恢复。

4、迟发性神经损伤甲状腺再次手术时由于组织粘连,解剖结构变化,易造成新的损伤及增加并发症发生率。出现迟发性神经损伤,表现为近期发声正常,出院后一段时间逐渐出现声音嘶哑或饮水呛咳等症状。治疗上要耐心细致地做好患者的思想工作,加强随访工作,解除顾虑,分析原因,釆取理疗、神经营养性药物、糖皮质激素等综合措施,通常能恢复正常。

5、甲状旁腺功能低下

(1)因术中误伤甲状旁腺或结扎供应甲状旁腺血管,致使甲状旁腺素的生成不足、钙盐沉积、血钙下降,而引起甲状旁腺功能低下,出现低钙血症,使神经肌肉的应激性增高。多在术后1-3天出现,一般数周可恢复,轻者面部、口唇针刺感,随后出现手足麻木和僵硬感;重者出现手足抽搐、面部肌肉和手足持续性痉挛,甚至喉与膈肌痉挛,可引起窒息死亡。术后密切观察患者病情变化,注意面部、唇周和手足部有无针刺和麻木感或强直感,有无手足抽搐。

(2)抽搐发作时,立即缓慢静脉推注10%葡萄糖酸钙ml。使用时应注意勿将药液漏入皮下;给予患者双侧床挡保护,加强监护,防止坠床不良事件发生;保持呼吸道通畅,严重者给予牙垫置于牙齿之间预防舌咬伤。症状轻者口服钙剂,在所有的钙制剂中,碳酸钙的元素钙含量最高,吸收率可高达39%,服药最方便、价格适宜同时能提高骨密度,因此碳酸钙是目前剂型最多、应用最普遍的钙制剂。必要时加服维生素促进钙的吸收。口服补钙以临睡前服用效果最佳,可有效增加血钙浓度,减少骨破坏。

(3)定期监测血清钙水平,使之维持在>1.75mmol/L,避免发生高钙血症。若患者3周内曾用过洋地黄制剂,静脉注射钙制剂更宜小心,应将钙维持在正常水平的低限,因为高钙血症可使心脏对洋地黄更敏感,易发生心律失常,甚至猝死。

(4)适当控制饮食,限制蛋类、乳类、肉类等含磷较高的食物,减少钙的流失,给予患者高钙低磷食物,如豆腐和海产品;增加纤维素含量高的食物,并注意顺时针按摩腹部,适当增加运动量,防止便秘发生。

(5)患者情绪紧张,安慰患者,消除其紧张情绪。

6、甲状腺危象

(1)甲状腺危象多与术前甲状腺功能亢进未得到控制、术前准备不充分和手术应激反应有关。多发生在术后12-36小时,表现为高热(体温>39℃)、寒战、脉搏快而弱(脉率>次/分钟)、烦躁不安、谵妄甚至昏迷,常伴有呕吐和腹泻,及时救治,病情多于36-72小时后逐渐好转,否则可发生死亡。

(2)甲状腺功能亢进的患者应做好充分的术前准备,常规口服卢戈液使基础代谢率控制在20%左右;心率快者给予普奈洛尔,使患者心率稳定在90次/分钟以下;精神紧张者给予地西泮,保证患者充分睡眠。

(3)有效的心理支持是预防甲状腺危象的关键,术前多与患者交谈,消除患者易怒、急躁、焦虑和恐惧心理,必要时适当应用镇静剂;同时减少活动、避免外来刺激,保持情绪稳定。

(4)术后48小时内加强巡视,密切观察病情及生命体征,体温控制在38℃以下,以物理降温为主。一旦出现甲状腺危象的症状,应及时给予积极处理,包括:吸氧、物理降温,建立静脉通路输入葡萄糖溶液、选用广谱抗生素抗感染治疗、静脉注射肾上腺皮质激素以降低应激,并口服复方碘化钾以抑制甲状腺激素的分泌。

(5)伴有严重呕吐腹泻的患者,应注意观察呕吐物及腹泻物的性质,并做好记录。呕吐防止吸入性肺炎;严重腹泻应注意肛周护理,预防肛周感染。

(6)对有精神症状,如躁动、谵妄或昏迷的患者,要注意安全,如床档保护,防止意外事故的发生;昏迷者加强皮肤、口腔护理,定时翻身,预防压疮、肺炎的发生。

7、甲状腺功能减退甲状腺功能减退由于术中切除甲状腺过多引起,可岀现表情淡漠、疲劳、嗜睡、怕冷、食欲减退、体重增加等症状,宜服用甲状腺素片替代治疗。

8、乳糜漏

(1)乳糜漏大多数发生在左侧颈淋巴结清除术后,极少发生于右颈淋巴结清除术。一般于术后48-72小时岀现发生原因为术中损伤胸导管或结扎不全,出现乳糜液外溢,呈淡黄色或淡红色清亮液体,进食后转为乳白色混浊液体;嘱患者禁食,若引流液变清,可帮助诊断。实验室检查正常颈淋巴结清除术后引流液中的甘油三酯含量约为0.4mmol/L,如果引流液中甘油三酯的含量超过1.13mmol/L或乳糜微粒的含量超过4%诊断为乳糜漏。

(2)乳糜液漏出量24小时少于ml者可行保守治疗,给予颈部切口加压包扎,注意避免过分压迫气管引起呼吸困唯,注意观察局部皮肤血运,倾听患者主诉肢体有无麻木感。

(3)由于高负压引流会导致胸导管或淋巴导管及其分支的持续开放而不利于漏口闭合,应在局部加压、清淡饮食配合下改用平压引流,并保持引流通畅,减少淋巴液的漏出,进而促进淋巴管封闭,加速创面愈合。

(4)在必要的抗感染治疗、局部加压包扎、平压引流等治疗的基础上,注入50%葡萄糖注射液,因为高渗溶液导致组织脱水,减少组织液的渗出;作为硬化剂直接堵塞淋巴管;形成无菌炎性反应,促进组织粘连;吸收入淋巴管损伤其内皮细胞,使淋巴管硬化、狭窄。经保守治疗3天以上,漏出量无减少或漏出量24小时大于ml并且有逐渐增加趋势者,应尽早手术,可结扎或缝扎乳糜管。引流液量较少者可进清淡饮食,较多者禁食,由静脉补充营养乳糜漏患者应尽量卧床安静休息,避免情绪激动,从而减少淋巴液形成。#关爱甲状腺#

上述内容出自高明、葛明华主编《甲状腺肿瘤学》,人民卫生出版社出版。

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