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年3月8日/医麦客新闻eMedClubNews/--新型冠状病*肺炎(COVID-19)于年12月下旬在武汉爆发至今，全球范围内累计确诊超过9万例，已在近80个国家确诊，其中韩国、日本、意大利、伊朗和美国是最近疫情增长较快、形势较为严峻的国家。世界卫生组织WHO已将COVID-19疫情的全球风险调整为最高级别，并呼吁各国采取积极措施遏制疫情发展。在疫情发展过程中，以了解疾病发生发展过程，发病机制，疾病损伤的器官的大体检查，组织细胞的显微观察，后续的分子病理，遗传学等医学研究为目的的临床病理研究，对于临床一线的诊疗至关重要。但由于是新发疾病，而且传染性极强，早期的的病理研究也受到一些因素的限制，不过在各方努力之下，近日这一工作得以顺利开展，并取得了初步的结果。全球首份新冠肺炎患者病理报告2月18日，医院第五医学中心的王福生院士团队研究人员在《柳叶刀·呼吸医学》发表一项病例报告（CaseReport），该文第一次报道了COVID-19患者的遗体病理检查结果。此前由于没有进行尸检或活组织切片检查，因此一直没有新冠肺炎的病理报告。这项研究病例中的患者是一位50岁老年男性，最初表现为发热，于1月22日确诊。后因病情加重，于1月27日经抢救无效去世。同日，研究者对患者的双肺、肝脏及心脏组织进行了死亡后微创病理检查，样本并非通过完整尸检获得。研究者表示，COVID-19患者与SARS和MERS患者病理特征相似。此外，尽管使用糖皮质激素不是常规治疗手段，但患者肺部有水肿和透明膜形成的病理表现，对重症患者，应考虑及时、适当使用糖皮质激素和呼吸机支持，有助于阻止急性呼吸窘迫综合征(ARDS)发展。
▲一个新冠病*感染患者的双肺（右A左B）、肝脏（C）及心脏（D）组织的病理学表现
（图片来源于：参考出处1）
首例新冠肺炎逝者遗体解剖报告2月16日，在国家法律*策允许并经征得患者家属同意的情况下，当日凌晨，全国第1例新冠肺炎逝世患者遗体解剖工作由法医病理学专家刘良教授医院完成，并成功拿到新冠肺炎病理。同一日下午18点45分，全国第2例新冠肺炎逝世患者的遗体解医院顺利完成，这两具解剖病理目前已被送检。2月28日，距第一例新冠肺炎逝者遗体解剖12天后，首例新冠肺炎逝者遗体解剖报告公布，刘良教授团队在《法医学杂志》2月第36卷第1期上发表了《新型冠状病*肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告》（预出版），详细报道了第1例系统尸体解剖肉眼观察结果。结果主要提示：新冠肺炎病变主要聚焦在肺部，主要引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应，可见大量黏稠的分泌物从肺泡内溢出，肺部纤维化及实变没有SARS导致的病变严重，而渗出性反应较SARS明显，对于心肌及心外膜、肾脏、脾脏、消化道器官、脑部是否存在与病*感染相关的损害表现有待进一步研究。死者肺部有黏液性分泌物，提醒临床治疗提高警惕，临床单纯给氧或适得其反。此前报道的新冠肺炎病理特征与SARS和MERS冠状病*引起的病理特征非常类似，但从此例系统解剖大体观察，肺部纤维化及实变没有SARS导致的病变严重，而渗出性反应较SARS明显，考虑可能与此例患者从确诊到死亡仅15天，病程较短有关，有待更多系统尸体检验资料及组织病理学验证。一份意外的收获
对死亡病例进行尸检，也都只能看到疾病晚期加重后的变化，但一次偶然的病理发现让我们观察到了疾病早期的病理改变，有助于早期指导临床治疗的方案。该研医院肖书渊教授团队于3月2号在预印本平台Preprint上发表。
肖书渊教授团队根据临床医生提供的信息，得知有肿瘤病人在不知情的情况下做了切除手术，后来才发现核酸阳性。他们回顾性分析了这2例近期行肺叶切除术的肺腺癌患者（在手术时已合并有COVID-19）。病理检查显示除肿瘤外，两例患者均有肺水肿、蛋白质渗出、局灶性肺细胞增生伴少量炎性细胞浸润、多核巨细胞形成。透明膜不明显。由于两例患者在手术时均未表现出肺炎症状，这些变化可能代表了COVID-19患者肺部的早期病理改变。
▲病例1的肺组织学改变（图片来源于：参考出处3）
病例1：84岁女性患者，因右侧肺中叶肿瘤入院治疗。住院第6天，行胸部增强CT检查，除了肿瘤之外，还有双肺下叶毛玻璃影等表现（意义尚不清楚）。患者总体情况良好，无发热或呼吸道症状，双侧听诊清楚，在接受了术前检查和准备后于住院第12天，行胸腔镜下右侧肺中叶切除，无手术并发症。第16天（术后第4天）患者出现呼吸困难，伴有喘息干咳等，经临床诊断为疑似新冠病*肺炎；第24天（术后第12天）鼻咽拭子检测新冠病*核酸阳性，后转至隔离病房。患者接受充分治疗，包括充分氧疗和支持治疗，但仍病情恶化，于术后第17天（第29天）去世。患者发病期间都没有发热。随后证实，该患者与同一房间的另一名患者有过接触，而这位患者之后也被发现感染了新冠肺炎。
▲病例2的肺组织学改变（图片来源于：参考出处3）
病例2：一名73岁的男性患者，因确诊肺腺癌而选择手术。术后第2天行胸部CT检查，显示术后改变，右上叶有斑片状毛玻璃样阴影。术后第6天出院，恢复良好。术后第9天出现发烧(38.2C)，干咳，胸闷，肌肉疼痛；新冠病*核酸检测结果为阳性；复查胸部CT显示显示双肺上叶磨玻璃阴影较前增多，符合病*性肺炎改变。对流感病*和其他传染媒介的检测呈阴性。他接受了NCP治疗。经过20天在传染病病房的治疗，他逐渐康复出院。
首例危重症患者的病理活检3月2日，国家感染性疾病临床医学研究中心，医院(南方医院)的研究人员在预印本平台Preprint上发表了国际首例新冠病*肺炎危重症患者病理活检结果，为深入了解这种疾病的发病机制和疾病进程提供了科学依据。这例患者66岁，年1月4日从武汉返回深圳，并出现高热和咳嗽症状，送往医院后被确诊为COVID-19。除8年高血压病史外，无其他基础疾病，心功能良好。胸部X线检查可见左右肺亮度增高、多发阴影。患者后续病情恶化，被诊断为新冠肺炎（危重型）和严重ARDS，并发呼吸衰竭，行肺移植手术。研究团队对这例进行了肺移植手术的危重症新冠肺炎患者的全肺进行了活检，通过HE染色、免疫组织化学染色和特殊染色(包括Masson染色、PAS染色和六胺银染色)对其病理变化进行了描述。结果显示，该病例全肺表面呈古铜色，肉眼可见弥漫性充血，多为点状出血，部分出血坏死。值得注意的是，出血坏死主要发生在肺右下叶、中叶和上叶的外边缘。支气管被粘液和出血渗出物覆盖。肺切面有严重的充血和出血改变。组织病理学表现为大量的肺间质纤维化伴部分透明变性，肺出血性梗死。未见其他细菌、真菌感染。▲图片来源于：参考出处4
研究团队推测，这些主要的改变可能导致危重病人出现严重的呼吸衰竭。另一方面，目前大体观察发现出血性坏死主要存在于右肺外缘。这一观察提示以下两点：第一，这可能是重症患者死亡的主要原因之一；第二，COVID-19的主要病变可能首先起源于此。
诊疗方案随着在新型冠状病*肺炎的临床表现、诊断标准、治疗等方面的经验不断增加，中国国家卫生健康委也在持续更新新冠肺炎的诊疗方案。截至目前，中国国家卫健委已共计发布了七版新型冠状病*肺炎诊疗试行方案，推荐的治疗方法主要有抗病*药物、抗菌药物、免疫治疗药物和其它治疗。在第七版新型冠状病*肺炎诊疗试行方案中，也新增了目前有限的尸检和穿刺组织病理观察结果总结。
▲图片截取自新型冠状病*肺炎诊疗方案（试行第七版）
推荐的治疗方案主要有：抗病*药物：α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦（商品名：克力芝，是治疗艾滋病的鸡尾酒疗法）、利巴韦林（建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用）、磷酸氯喹、阿比多尔。在抗病*治疗中，诊疗方案特地指出，不建议同时应用3种及以上抗病*药物，出现不可耐受的*副作用时应停止使用相关药物。抗菌类药物：强调“避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物”。免疫治疗要物：在重型、危重型病例的治疗方法中，第七版诊疗试行方案增加了“托珠单抗”，用于双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者。根据国务院联防联控机制在3月6日召开的新闻发布会，截至3月5日，已有位重症患者使用托珠单抗进行救治。其他方案：与之前的诊疗方案相比，第6、7版诊疗方案对于重型、危重型病例，还增加了以下几种治疗方案：增加“康复者血浆治疗”，建议适用于病情进展较快、重型和危重型患者（第6版开始增加）；增加“肾功能衰竭和肾替代治疗”，除了查找肾功能损伤的原因外，对于肾功能衰竭的重症患者可选择连续性肾替代治疗（CRRT），同时给出治疗指征（第7版新增）；对重型、危重型患者存在细胞因子风暴的，为清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，增加“血液净化治疗”（第7版新增）；其他治疗措施中增加“儿童重型、危重型病例可酌情考虑使用静脉滴注丙种球蛋白”（第7版新增）。目前，我国已累计对10多例新冠肺炎逝者的遗体进行了病理检验方向的解剖工作，我们有理由相信，越来越多的研究终将拼成一幅完整的拼图，带我们走出疫情的阴霾！参考出处：1.
