原创蓝鲸晓虎医学界消化肝病频道收录于合集#亚太消化周疾病大会暨中华医学会全国消化疾病学术会议3个
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一文总结诊治难点和要点
功能性肠病（FBDs）被认为是多种因素共同作用引起的肠-脑互动异常，导致内脏高敏感，从而引起一系列与排便相关的消化道症状。腹泻型肠易激综合征(IBS-D)和功能性腹泻(FDr)是以腹泻为主要特征，尽管其发病率较高，但是关于其最佳诊断路径和针对性的管理措施仍存在诸多疑问。
在近期召开的年亚太消化病学学术周上，来自华中科技大学同医院的侯晓华教授发表了《优化IBS-D和功能性肠病的诊断和治疗》的主题报告，聚焦以IBS和FDr为代表的功能性肠病诊疗中的挑战和新方向。
01
IBS-D和FDr的发病率
IBS-D和FDr是发病率较高的两种FGIDs。年发表的一项在26个国家开展的一项大样本调查研究显示，所有FGIDs的总体发病率为40.3%，基于罗马IV诊断标准的FDr的发病率为4.7%，IBS-D的发病率分别为1.2%。中国FGIDs发病率为34.4%，而IBS为2.3%，FDr为5.6%。
02
IBS-D诊疗面临的挑战
▌诊断率低、诊断延迟
年的我国的一项研究显示，在全部因相关症状前往消化科门诊就诊并诊断为IBS的患者中，仅5.8%的患者先曾被诊断为IBS，94.2%为首次诊断。此外，43%的患者在出现消化道症状5年后才明确IBS诊断。
▌诊断准确性低
年在欧洲全科医生（GP，n=）、消化科医生（n=）和专攻IBS诊疗的专家（n=25）中开展的一项调查研究显示：GP诊断IBS-D的正确率仅为64%，误诊率为14%，另有22%的病例无法明确诊断；消化科医生和专家对IBS-D的诊断正确率分别为72%，12%的病例出现误诊；即使是IBS专家接诊的患者中也有8%被误诊为其他疾病。
图2.根据患者病史和体格检查结果，能够诊断便秘型肠易激综合征(IBS-C)、腹泻型肠易激综合征(IBS-D)、炎症性肠病(IBD)和慢性便秘(CC)的百分比[2]
03
罗马标准：在实践中的应用困境
在日常诊疗中应用罗马标准的困惑包括以下方面：罗马标准主要的循证证据来自西方，与不同地区的实际情况有差距：根据罗马标准，仅BristolⅠ型和Ⅱ型视为便秘，而亚洲人中BristolⅢ型也视为便秘；罗马标准要求患者连续两周记录分辨性状，对患者的依从性要求较高，临床难以达到。
▌罗马Ⅳvs罗马Ⅲ：更严格的诊断标准
在14个国家开展的大样本在线调查（n=29,）显示：根据罗马IV标准，IBS的总体患病率为3.8%，根据罗马III标准，IBS的总体患病率为10.1%（表1）。各国基于罗马IV诊断标准的IBS患病率仅为罗马III统计的患病率的24%~57%。
表1.基于罗马III和罗马IV诊断标准的IBS患病率（95%CI）比较（n=29,）[1]
在华中科技大学同医院的位患者中，使用罗马Ⅲ标准诊断IBS时，阳性率为12.4%，而使用罗马Ⅳ标准时阳性率仅为6.1%。罗马Ⅳ阳性者主要是症状较严重的罗马Ⅲ阳性IBS的病人（图3）。由此可见，罗马Ⅳ标准较罗马Ⅲ标准对症状的要求更严格，可以在研究中进行，但不适合临床实践。
图3.我国消化科就诊患者中用罗马Ⅲ和罗马Ⅳ标准诊断IBS的阳性比例和各亚型分布
(a)罗马Ⅲ标准，(b)罗马IV标准[3]
表2呈现了罗马Ⅳ标准的IBS-D和FDr的诊断标准。尽管罗马Ⅳ标准和罗马Ⅲ标准相比对FGIDs的患病率影响甚微（20.9%vs20.7%），但使用罗马Ⅳ作为诊断标准不仅降低了IBS的阳性率，还使FDr的诊断率升高（3.3%vs1.2%）。因此，临床接诊疑似FGIDs的患者时，不应囿于罗马标准，而应基于患者的症状做出诊断。
表2.罗马Ⅳ标准对IBS-D和FDr的诊断标准[4]
图4.罗马Ⅲ标准和罗马Ⅳ标准下的FGIDs发病率变化
04
IBS-D和FDr的诊断
▌IBS的警报征象
诊断为IBS且存在警报征象的患者，经结肠镜检查发现器质性疾病的几率显著升高，包括：年龄40岁、便血、粪便隐血试验阳性、夜间排便、贫血、腹部包块、腹水、发热、非刻意体重减轻、结直肠癌和IBD家族史[5]。
▌IBS与结肠器质性疾病
年加拿大的一项横断面调查[6]纳入位基于罗马Ⅲ标准诊断的IBS患者，发现IBS-D样症状的患者合并结肠器质性疾病的比例为31.1%，为各亚型IBS中最高。
图7.不同亚型的IBS患者结肠器质性疾病的发生率[6]
IBS和FDr的诊断策略是基于症状的诊断而非排除性诊断，必要时应有针对性地选择辅助检查。可按如下流程进行诊断：
当患者存在慢性腹痛（超过3个月）或相关症状和/或排便异常时：
（1）应进行全面的病史采集、评估症状、排除IBS警报征象；
（2）进行必要的实验室检查（包括全血细胞计数、CRP、乳糜泻血清学检查和粪便钙卫蛋白）；
（3）基于初步评估结果对疾病（IBS-D或FDr）进行表型分析并开始适当的治疗；
（4）如果症状持续、严重和/或加重或治疗无效，应建议进一步检测。尤其是对于40-50岁以上且存在相关风险因素、警报征象和/或实验室检查结果异常的患者，建议进行结肠镜检查+随机活检，以排除器质性疾病；
（5）对于药物治疗无效的患者，也可考虑进行胶囊内镜检查（VCE）以更好地识别可能存在的小肠疾病；建议进行SeHCAT检测或其他生物标志物来识别胆汁酸腹泻。
图8.IBS-D和FDr的诊断路径[8]
05
IBS-D和FDr的治疗
▌生活方式
饮食因素可诱发或加重IBS症状，但与IBS亚型无关，饮食对IBS发病的影响主要与肠道对食物不耐受有关。富含发酵性寡糖、双糖、单糖和多元醇（FODMAP）的食物在IBS发病中起到重要作用，主要与其难以被小肠吸收，在结肠发酵产生气体，从而引起腹痛、腹胀、腹部不适等症状有关[5]，西方IBS高FODMAP饮食是最常见的诱因，而我国IBS患者发作的诱因多为生冷、辛辣、油腻饮食。
年发表在Nutrients的一篇Meta分析[7]纳入6篇RCT研究和6篇队列研究，将结果整合后显示，与传统IBS饮食及中/高含量FODMAP的饮食模式相比，低FODMAP饮食对IBS症状有改善作用，尤其是缓解腹痛、胀气和腹泻方面。
表3.Meta分析结果[7]
▌药物治疗
IBS的治疗目标是改善症状、提高生活质量，需采取个体化的综合治疗措施。
我国年中国肠易激综合征专家共识意见推荐[5]：解痉剂可改善IBS的腹痛症状；止泻剂可改善IBS-D患者的腹泻症状，倡导不吸收的抗生素可改善非IBS-C患者的总体症状以及腹胀、腹泻症状；益生菌对改善IBS症状有一定疗效。
中医药对改善IBS症状也有一定疗效，如痛泻宁颗粒可改善离体平滑肌痉挛，提高内脏感觉阈值，有助于缓解IBS-D患者的疼痛和腹泻症状。一项关于痛泻宁颗粒的多中心对照研究，使用痛泻宁颗粒对IBS-D患者进行治疗，试验组有例患者，对照组有例患者，疗程均为3周。结果发现，试验组与对照组比较，腹泻愈显率（痊愈率+显效率）分别为56.23%vs23.89%，腹痛愈显率为46.2%vs16.81%，差异均有统计学意义，且服用痛泻宁颗粒期间未见明显的不良反应[8]。
神经递质调节药物对改善IBS症状可能有益，因此三环类抗抑郁药（TCA）被推荐用于治疗IBS-D。
表4总结了美国消化病学会（ADA）推荐的IBS-D治疗药物，有些治疗药物还未在我国上市。
表4.IBS-D的药物治疗临床实践指南中的推荐意见（ADA，）[9]
新版或更新的推荐意见
推荐强度
证据等级
1.在IBS-D患者中，AGA建议使用eluxadoline
(eluxadoline禁用于无胆囊或每天饮用3杯以上酒精饮料的患者)
有条件的
中等
2a.对于IBS-D患者，AGA建议使用利福昔明
有条件的
中等
2b.在对利福昔明有初始反应并出现复发症状的IBS-D患者中，AGA建议重新使用利福昔明治疗
有条件的
中等
3.在IBS-D患者中，AGA建议使用阿洛司琼
有条件的
中等
4.在IBS-D患者中，AGA建议使用洛哌丁胺
有条件的
很低
5.在IBS患者中，AGA建议使用TCA
有条件的
低
6.在IBS患者中，AGA建议不使用SSRI
有条件的
低
7.在IBS患者中，AGA建议使用解痉剂
有条件的
低
06
总结
IBS-D和FDr的诊断应基于患者的症状，无需完全与罗马标准符合。罗马Ⅲ标准更适用于亚洲人群。
IBS-D和FDr的诊断应聚焦排除器质性疾病，