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一例来势汹汹的消化道出血……
消化道出血是消化科常见疾病，通常以呕血和/或黑便为主要表现，在治疗过程中，确定出血病因是一项重要内容，尽早确定病因对治疗起到事半功倍的作用。
在刚刚结束的中华医学会第二十次全国消化系病学术会议上，来自昆明医院消化内科的张峰睿主治医师带来了一例反复便血的病例。其寻找便血病因的过程并不那么顺利……一起来拨开迷雾，寻找答案吧～
病例摘要
■基本情况
患者女性，78岁。身高cm，体重35kg（BMI：15.6Kg/m2）
■主诉及现病史
10余天前患者无明显诱因出现便血，为暗红色，混有血凝块，每日1~3次，每次量约mL，伴有呃逆。
医院行肠镜检查（图1），从乙状结肠到回盲部可见散在多发的溃疡病变，外院诊断为：糜烂出血型肠炎（溃疡性结肠炎？感染性肠炎？）。给予输液、止血、补液（具体不详）等治疗。治疗后仍有便血，期间晕厥一次；患者精神差、未进食、睡眠尚可、小便正常，近期体重无明显变化。
图1.患者外院肠镜检查
■既往史
“类风湿性关节炎”5年，“干燥综合征”2年，“腔隙性脑梗死病史”2年，反复口腔溃疡多年。平素不规律服用“甲氨蝶呤”、“柳氮磺砒啶”、“骨化三醇胶囊”、“布洛芬”、“头痛粉”，便血后停药。
■入院查体
T36℃，P次/分，R20次/分，BP/60mmHg。贫血貌，肠鸣音6~7次/分，余（-）。
■实验室检查
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血常规：红细胞2.222/L，血红蛋白69.0g/L，红细胞压积0.21，网织红细胞百分率1.63%。
血生化：总蛋白49.3g/L，白蛋白25.5g/L，钠.2mmol/L，氯.7mmol/L，钙1.71mmol/L，磷0.55mmol/L，锌5.17mmol/L，镁0.72mmol/L。
EB-DNA定量：6.17E+4拷贝/mL。
凝血：D-二聚体3.06ug/mL，纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物6.1ug/mL。
抗核抗体谱：ANA阳性，核均质型1：，抗RNP抗体3.2AI，抗RNPA抗体3.2AI，抗中性粒细胞胞浆抗体荧光筛查试验阳性，抗中性粒细胞胞浆抗体P型阳性，滴度1：。
免疫球蛋白+补体：补体C30.48g/L。
感染相关蛋白：CRP12.38mg/L，PCT0.56ng/mL。
肿瘤标记物：CA.95ug/L。
■影像学检查
胸部CT平扫+增强：双肺多发斑片及条索、双侧少量胸腔积液；右肺中叶支扩；双肺散在小结节影，前纵膈少许积气。
腹部CT平扫+增强：胆囊明显增大，胆囊内高密度影，肝S3段点状钙化；双肾细小结石，右肾囊肿；右下腹不规则致密影。
胃镜（图2）：十二指肠球部溃疡（红色疤痕期）；慢性非萎缩性胃炎（胃窦）伴胆汁反流；十二指肠降段乳头旁巨大憩室。
图2.入院后胃镜检查
肠镜（图3）：回盲瓣及结肠溃疡性质待查[非甾体类消炎药（NSAIDs）相关肠炎]；回盲瓣溃疡出血，内镜下钛夹夹闭止血治疗；内痔。
图3.入院后肠镜检查
至此，患者入院检查已完毕，结合目前检查结果，考虑该患者NSAIDs相关肠病导致的消化道出血可能性大，于是决定给予内镜下处理，停用NSAIDs，止血、抗感染，维持水电解质平衡等综合治疗。
本想此病例为常见的NSAIDs相关肠病所致消化道出血，但后来患者病情的发展告诉我们事情并非如此简单。
事与愿违，患者持续便血
图4.患者住院流程图
从图4中可以看到，开始治疗后的三天内，患者每天仍会解暗红色血便3~5次，每日量约~mL。在此情况下再次给患者做了肠镜检查（图5），镜下可见回盲部钛夹未脱落，但是原本刨坑样的溃疡开始广泛渗血。
图5.入院后复查肠镜
如此多的渗血采用钛夹治疗是不现实的，于是给予患者去甲肾上腺素稀释液冲洗保留止血。
考虑到患者再入院时EB病*载量异常，患者是否有合并EB病*相关性肠炎的可能？遂在原本的治疗方案中加用了更昔洛韦。
在调整治疗方案后，患者仍持续便血，且在11月7日便血5次，总量约1mL，一度出现了失血性休克。
于是第二次复查了肠镜（图6），镜下可见降结肠和乙状结肠刨坑样溃疡改变明显改善，然而小肠却有大量鲜血涌出，但是患者当时一般情况很差，最后通过小肠镜寻找病灶的想法以失败告终。
图6.入院后第二次复查肠镜
之后该患者通过介入造影的方式也未找到病灶位置，请胃肠外科会诊时也因为病灶位置不明确而被告知无法手术。
峰回路转，诊断性治疗扭转乾坤
此时看起来已经无路可走，但是通过再次分析此病例可发现，患者既往有风湿免疫的病史，入院实验室检查可发现相关指标明显异常，且目前停用NSAIDs，加用抗病*药物患者症状均未改变，是否可能为自身免疫疾病相关胃肠道出血呢？
于是给患者加用了小剂量的沙利度胺以及激素。自从此次调整治疗方案，患者的便血次数明显减少，总量也减少，11月11日便血总量仅60mL。
随后对患者进行实验室检查的复查可见各项指标均有所好转（表1）。在11月13日时，患者便血已经完全停止，随后病情稳定，好转出院。
表1.11月12日复查实验室检查
三种胃肠道损害病例分析
在病历汇报的最后，张峰睿主治医师对此病例中的三种疾病所致胃肠道损害的特点进行了延伸阅读。
▎自身免疫性疾病所致的胃肠道损害
1.自身免疫性疾病累及范围较广，其中，以血管炎为主要病理表现的疾病则更易累及消化系统，消化道出血并不罕见，甚至可以消化道症状为首发症状。
2.系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征、白塞病等均是较常累及消化道的自身免疫性疾病，类风湿性关节炎相对较少累及消化道，但仍有导致包括消化道出血在内的消化系统症状的可能。
3.ANCA相关性血管炎则可累及全消化道，诊断不易，治疗有效。
4.沙利度胺治疗血管炎安全有效，值得继续尝试。
▎NSAIDs相关性胃肠病
1.NSAIDs广泛用于治疗风湿性疾病，抗炎、缓解疼痛、预防心血管疾病等方面，NSAIDs相关胃肠病的发生发展是一个渐进性过程，可表现为黏膜充血、水肿、糜烂及一过性浅表溃疡形成，严重者可造成大面积溃疡，诱发消化道出血、穿孔甚至危及生命
2.NSAIDs相关胃肠病临床可表现为腹痛、腹部不适、消化不良、腹泻、消化道出血甚至狭窄、穿孔等，但无特异性。
3.服药至发病时长不等，差异性大，可能与个体间药物代谢差异有关，经停用相关药物，予抑酸、黏膜保护剂等对症支持治疗有效。
▎EB病*相关胃肠道损害
1.EB病*（EBV）是一种可长期潜伏在人体内的噬B淋巴细胞疱疹病*，当人体免疫力下降时可被激活并致病。
2.EBV感染可导致胃肠道出血及溃疡发生，可为多发性，小肠、结直肠多节段分布，基底干净的孤立性深溃疡，可导致出血或穿孔，在某些情况可能会在肠黏膜活检组织中发现EBV的存在，尤其是肠上皮细胞。
3.病理检测EB病*编码的小RNA（EBER）原位杂交对临床诊断十分重要。
本文审核
曹晓沧教授
医院消化内科主任医师，教授，天津医科大学硕士生导师
中华医学会消化学分会炎症性肠病学组消化内镜委员会委员
中华医学会行为医学分会青年委员会副主任委员
中华医学会消化学分会临床流行病学协作组委员
中国医学装备协会消化病学分会委员会炎症性肠病学组委员
中国医师协会肛肠医师分会炎性肠病专业委员会肛肠疑难病专业委员会委员
中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会炎症性肠病专家委员会委员
北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会委员
吴阶平医学基金会炎症性肠病联盟常委肠道微生态专业委员会常委
中国生物医学工程学会干细胞工程技术分会委员会常委
天津市医学会消化学分会炎症性肠病学组副主任委员
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：CGC报道组郑亮
原标题：《反复便血十余天，一度出现失血性休克，原因竟然是……》