艾滋病诊疗指南第三版(版)
中华医学会感染病学分会艾滋病学组
中华临床感染病杂志,,08(05):-.
艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征(Acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS)，其病原体为人类免疫缺陷病*(Humanimmunodeficiencyvirus，HIV)，亦称艾滋病病*。目前，艾滋病已成为严重威胁我国公众健康的重要公共卫生问题。
中华医学会感染病学分会艾滋病学组牵头，于年制订了我国《艾滋病诊疗指南》(以下简称《指南》)第一版，年进行了更新[1]。第三版《指南》是在年第二版《指南》的基础上参照国内外最新研究成果和国内临床实践修订而成。本指南将根据最新的临床医学证据进行定期的修改和更新。
1 流行病学HIV主要存在于感染者和患者的血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊液和乳汁中，经以下三种途径传播：性接触(包括同性、异性和双性性接触)，血液及血制品(包括共用针具静脉注射*品、介入性医疗操作、纹身等)和母婴传播(包括经胎盘、分娩时和哺乳传播)。
握手拥抱、礼节性亲吻、同吃同饮等日常生活接触不会传播HIV。
HIV的高危人群有：男同性恋者、静脉注射*品依赖者、与HIV经常有性接触者。
疫情报告：推广艾滋病自愿咨询和检测，一旦发现HIV/AIDS患者，应按照国家规定的乙类传染病及时向所在地疾病预防控制中心报告疫情并采取相应的措施。
医学管理：遵循保密原则，加强对HIV/AIDS患者的随访，提供医学和心理咨询。
预防措施：树立健康的性观念，正确使用安全套，采取安全性行为；不吸*，不共用针具；普及无偿献血，对献血员进行HIV筛查；医院管理，严格执行消*制度，医院交叉感染，预防职业暴露感染；控制母婴传播。
对HIV/AIDS患者的配偶、性接触者，与HIV/AIDS患者共用注射器的静脉药物依赖者以及HIV/AIDS患者所生的子女，进行医学检查和HIV检测，为其提供相应的咨询服务。
2 病原学特征HIV属于反转录病*科慢病*属中的人类慢病*组，为直径～nm球形颗粒，由核心和包膜两部分组成。核心包括两条单股RNA链、核心结构蛋白和病*复制所必须的酶类，含有反转录酶(RT、P51/P66)，整合酶(INT，P32)和蛋白酶(PT、P10)。核心外面为病*衣壳蛋白(P24、P17)。病*的最外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp和跨膜糖蛋白gp41。
HIV基因组全长约9.2kb，含有gag、pol、env3个结构基因、2个调节基因(tat反式激活因子、rev*粒蛋白表达调节子)和4个辅助基因(nef负调控因子、vpr病*r蛋白、vpu病*u蛋白和vif病*感染因子)。
HIV是一种变异性很强的病*，各基因的变异程度不同，env基因变异率最高。HIV发生变异的主要原因包括反转录酶无校对功能导致的随机变异；宿主的免疫选择压力；病*DNA与宿主DNA之间的基因重组；以及药物选择压力，其中不规范的抗病*治疗是导致耐药性的重要原因。
我国以HIV-1为主要流行株，已发现的有A、B(欧美B)、B(泰国B)、C、D、E、F和G8个亚型，还有不同流行重组型，目前流行的HIV-1主要亚型是AE重组型。年起在部分地区发现并证实我国有少数HIV-2感染者。
HIV需借助易感细胞表面的受体进入细胞，包括第一受体(CD4，主要受体)和第二受体(CCR5和CXCR4等辅助受体)。根据HIV对辅助受体利用的特性将HIV分为X4和R5*株。R5型病*通常只利用CCR5受体，而X4型病*常常同时利用CXCR4、CCR5和CCR3受体，有时还利用CCR2b受体。
HIV在人体细胞内的感染过程包括：
(1)吸附及穿入：HIV-1感染人体后，选择性地吸附于靶细胞的CD4受体上，在辅助受体的帮助下进入宿主细胞；
(2)环化及整合：病*RNA在反转录酶作用下，形成cDNA，在DNA聚合酶作用下形成双股DNA，在整合酶的作用下，新形成的非共价结合的双股DNA整合入宿主细胞染色体DNA中。这种整合的病*双股DNA即前病*；
(3)转录及翻译：前病*被活化而进行自身转录时，病*DNA转录形成RNA，一些RNA经加帽加尾成为病*的子代基因组RNA；另一些RNA经拼接而成为病*mRNA，在细胞核蛋白体上转译成病*的结构蛋白和非结构蛋白，合成的病*蛋白在内质网核糖体进行糖化和加工，在蛋白酶作用下裂解，产生子代病*的蛋白和酶类；
(4)装配、成熟及出芽：Gag蛋白与病*RNA结合装配成核壳体，通过芽生从胞浆膜释放时获得病*体的包膜，形成成熟的病*颗粒。
HIV在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。一般消*剂如：碘酊、过氧乙酸、戊二醛、次氯酸钠等对HBV有效的消*剂，对HIV也都有良好的灭活作用。
因此，对HBV有效的消*和灭活方法均适用于HIV。除此之外，75%的酒精也可灭活HIV，但紫外线或γ射线不能灭活HIV。HIV对热很敏感，对低温耐受性强于高温。56℃处理30min可使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的HIV；℃处理20min可将HIV完全灭活。
3 实验室检查HIV/AIDS的实验室检测主要包括HIV抗体检测、HIV核酸定性和定量检测、CD4＋T淋巴细胞计数、HIV基因型耐药检测等[2]。HIV-1/2抗体检测是HIV感染诊断的金标准；HIV核酸定量(病*载量)和CD4＋T淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标；HIV基因型耐药检测可为高效抗反转录病*治疗(HAART)方案的选择和更换提供指导。
3.1 HIV-1/2抗体检测
包括筛查试验和补充试验。HIV-1/2抗体筛查方法包括酶联免疫吸附试验(ELISA)、化学发光或免疫荧光试验、快速检测(斑点ELISA和斑点免疫胶体金或胶体硒快速试验、明胶颗粒凝集试验、免疫层析试验)等。补充试验常用的方法是免疫印迹法(WB)。
筛查试验呈阴性反应可出具HIV-1/2抗体阴性报告，见于未被HIV感染的个体，但处于窗口期的新近感染者筛查试验也可呈阴性反应。
若呈阳性反应，应用原有试剂和另外一种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测，或另外两种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测，如两种试剂复测均呈阴性反应，则为HIV抗体阴性；如有一种或两种试剂呈阳性反应，需进行HIV抗体补充试验。
补充试验无HIV特异性条带产生，报告HIV-1/2抗体阴性。
补充试验出现HIV-1/2抗体特异带，但不足以判定阳性，报告HIV-1/2抗体不确定，可在4周后随访；
如带型没有进展或呈阴性反应，则报告阴性；如随访期间发生带型进展，符合HIV抗体阳性判定标准则为HIV抗体阳性，如带型仍不满足阳性标准，继续随访到8周。
如带型没有进展或呈阴性反应则报告阴性；满足HIV阳性诊断标准则报告阳性，不满足阳性标准可视情况决定是否继续随访。
经补充试验HIV-1/2抗体阳性者，出具HIV-1/2抗体阳性确认报告，并按规定做好咨询、保密和报告工作。
对于有明确HIV流行病学史且筛查试验阳性，补充试验不确定者可尽早行HIV核酸定量检测以帮助确诊。
3.2 病*载量测定
病*载量一般用血浆中每毫升HIVRNA的拷贝数或每毫升国际单位(IU/mL)来表示。
测定病*载量的常用方法有反转录PCR(RT-PCR)、核酸序列依赖性扩增(NASBA)技术、分枝DNA信号放大系统(bDNA)和实时荧光定量PCR扩增技术(Real-timePCR)。不同病*载量检测方法比较见表1。
表1
不同病*载量检测方法的比较
病*载量测定的临床意义包括预测疾病进程、提供开始抗病*治疗依据、评估治疗效果、指导治疗方案调整，也可作为HIV感染诊断的参考指标。小于18月龄的婴幼儿HIV感染诊断可以采用核酸检测方法，以两次核酸检测阳性结果作为诊断的参考依据，18月龄以后再经抗体检测确认。
HIV载量检测结果低于检测下限，报告本次实验结果低于检测下限，见于没有感染HIV的个体、接受成功的抗病*治疗或机体自身可有效抑制病*复制的部分HIV感染者。HIV载量检测结果高于检测下限，可结合流行病学史及HIV抗体初筛结果作为诊断HIV感染的辅助指标。
推荐病*载量检测频率：对于已接受抗病*治疗6个月以上、病*持续抑制的患者，可每6个月检测1次。
HAART6个月内或病*载量抑制不理想或需调整治疗方案时，病*载量的检测频率需根据患者的具体情况由临床医师决定。如条件允许，建议未治疗的无症状HIV感染者每年检测1次。
HAART初始治疗或调整治疗方案前、初治或调整治疗方案初期每4～8周检测1次，以便尽早发现病*学失败。病*载量低于检测下限后，每3～4个月检测1次，对于依从性好、病*持续抑制达2～3年以上、临床和免疫学状态平稳的患者可每6个月检测1次，但如出现HIV相关临床症状或使用激素或抗肿瘤化疗药物则建议每3个月检测1次HIV载量。
3.3 CD4＋T淋巴细胞检测
CD4＋T淋巴细胞是HIV感染最主要的靶细胞，HIV感染人体后，出现CD4＋T淋巴细胞进行性减少，CD4＋/CD8＋T淋巴细胞比值倒置现象，细胞免疫功能受损。如果进行HAART，CD4＋T淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加。
目前常用的CD4＋T淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术，可以直接获得CD4＋T淋巴细胞数绝对值，或通过白细胞分类计数后换算为CD4＋T淋巴细胞绝对数。CD4＋T淋巴细胞计数的临床意义：了解机体的免疫状态和病程进展、确定疾病分期、判断治疗效果和HIV感染者的临床并发症。
CD4＋T淋巴细胞计数的检测间隔时间需根据患者的具体情况由临床医师决定：一般建议对于CD4＋T淋巴细胞计数个/μL的无症状HIV感染者，每6个月应检测1次；对于已接受HAART的患者在治疗的第一年内应每3个月检测1次，治疗一年以上且病情稳定的患者可改为每6个月检测1次。对于抗病*治疗后患者体内病*被充分抑制，CD4＋T淋巴细胞计数长期处于稳定水平的患者无需频繁进行检测：CD4＋T淋巴细胞计数在～个/μL的患者建议每12个月检测1次；个/μL的患者可选择性进行CD4＋T淋巴细胞计数检测。
但对于以下患者则需再次定期检测CD4＋T淋巴细胞计数：发生病*学突破患者、出现艾滋病相关临床症状的患者、接受可能降低CD4＋T淋巴细胞计数治疗的患者。
3.4 HIV基因型耐药检测
HIV耐药检测结果可为艾滋病治疗方案的制订和调整提供重要参考，耐药检测方法有基因型和表型检测，目前国外及国内多用基因型。
推荐在以下情况进行HIV基因型耐药检测：抗病*治疗病*载量下降不理想或抗病*治疗失败需要改变治疗方案时；进行抗病*治疗前(如条件允许)。对于抗病*治疗失败者，耐药检测在病*载量拷贝/mL且未停用抗病*药物时进行，如已停药需在停药4周内进行基因型耐药检测。
HIV基因型检测出现HIV耐药，表示该感染者体内病*可能耐药，同时需要密切结合临床情况，充分考虑HIV感染者的依从性，对药物的耐受性及药物的代谢吸收等因素进行综合评判。改变抗病*治疗方案需要在有经验的医师指导下才能进行。HIV耐药结果阴性，表示该份样品通过基因型耐药检测未检出耐药性，但不能确定该感染者不存在耐药情况。
4 发病机制
HIV主要侵犯人体的免疫系统，包括CD4＋T淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞等，主要表现为CD4＋T淋巴细胞数量不断减少，最终导致人体细胞免疫功能缺陷，引起各种机会性感染和肿瘤的发生。
HIV进入人体后，在24～48h到达局部淋巴结，5d左右在外周血中可以检测到病*成分，继而产生病*血症，导致急性感染，以CD4＋T淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特点。大多数感染者未经特殊治疗，CD4＋T淋巴细胞数可自行恢复至正常水平或接近正常水平。由于机体的免疫系统不能完全清除病*，形成慢性感染，包括无症状感染期和有症状感染期。
无症状感染期持续时间变化较大(数月至数十年不等)，平均约8年，表现为CD4＋T淋巴细胞数量持续缓慢减少(多为～个/μL)；进入有症状期后CD4＋T淋巴细胞再次快速地减少，多数感染者CD4＋T淋巴细胞计数在个/μL以下，部分晚期患者甚至降至个/μL以下，并快速减少。HIV引起的免疫异常除了CD4＋T淋巴细胞数量的减少，还包括CD4＋T淋巴细胞功能障碍和异常免疫激活。
在临床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期缓慢进展三种转归。影响HIV感染临床转归的主要因素有病*、宿主免疫和遗传背景等。需要注意的是，我国男同性恋感染HIV者疾病进展快，感染后多数在4～5年进展到艾滋病期[3]。
人体通过固有免疫和适应性免疫反应对抗HIV的感染。HIV经破损的黏膜进入人体后，随即局部固有免疫细胞，如树突状细胞、NK细胞、γδT细胞等进行识别、内吞并杀伤处理后提呈给适应性免疫系统，之后2～12周，人体即产生针对HIV蛋白的各种特异性抗体，其中仅中和性抗体具有抗病*作用。特异性细胞免疫主要有特异性CD4＋T淋巴细胞免疫反应和特异性细胞*性T淋巴细胞反应(CTL)。
经抗病*治疗后，HIV所引起的免疫异常改变能恢复至正常或接近正常水平，即免疫功能重建，包括CD4＋T淋巴细胞数量和功能的恢复。
5 临床表现与分期从初始感染HIV到终末期是一个较为漫长复杂的过程，在这一过程的不同阶段，与HIV相关的临床表现也是多种多样的。根据感染后临床表现及症状严重程度，HIV感染的全过程可分为急性期、无症状期和艾滋病期。
5.1 急性期
通常发生在初次感染HIV后2～4周。部分感染者出现HIV病*血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。大多数患者临床症状轻微，持续1～3周后缓解。临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大及神经系统症状。
此期在血液中可检出HIVRNA和P24抗原，而HIV抗体则在感染后数周才出现。CD4＋T淋巴细胞计数一过性减少，CD4＋/CD8＋T淋巴细胞比值亦可倒置。部分患者可有轻度白细胞和血小板减少或肝功能异常。
5.2 无症状期
可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为6～8年。其时间长短与感染病*的数量和型别、感染途径、机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期，由于HIV在感染者体内不断复制，免疫系统受损，CD4＋T淋巴细胞计数逐渐下降，同时具有传染性。
5.3 艾滋病期
为感染HIV后的最终阶段。患者CD4＋T淋巴细胞计数多个/μL，HIV血浆病*载量明显升高。此期主要临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。
HIV相关症状：主要表现为持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。部分患者表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。
另外还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为：(1)除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；(2)淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连；(3)持续时间3个月以上。
6 诊断标准诊断原则：HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史(包括不安全性生活史、静脉注射*品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等)，临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。
成人及18个月龄以上儿童，符合下列一项者即可诊断：(1)HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性(抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量大于0拷贝/mL)；(2)分离出HIV。18个月龄及以下儿童，符合下列一项者即可诊断：(1)HIV感染母亲所生和HIV分离试验结果阳性；(2)为HIV感染母亲所生和两次HIV核酸检测均为阳性(第二次检测需在出生4周后进行)。
6.1 急性期的诊断标准
患者近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅根据实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。
6.2 无症状期的诊断标准
有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。
6.3 艾滋病期的诊断标准
有流行病学史、实验室检查HIV抗体阳性，加下述各项中的任何一项，即可诊断为艾滋病。或者HIV抗体阳性，而CD4＋T淋巴细胞数个/μL，也可诊断为艾滋病。
(1)不明原因的持续不规则发热38℃以上，1个月；
(2)腹泻(粪便次数多于3次/日)，1个月；
(3)6个月之内体重下降10%以上；
(4)反复发作的口腔真菌感染；
(5)反复发作的单纯疱疹病*感染或带状疱疹病*感染；
(6)肺孢子菌肺炎(PCP)；
(7)反复发生的细菌性肺炎；
(8)活动性结核或非结核分枝杆菌病；
(9)深部真菌感染；
(10)中枢神经系统占位性病变；
(11)中青年人出现痴呆；
(12)活动性巨细胞病*感染；
(13)弓形虫脑病；
(14)马尔尼菲青霉病；
(15)反复发生的败血症；
(16)皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。
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