来源:中华检验医学网作者：耿辉
医院医学检验中心
前言
慢性*鼠药物属于抗凝血*鼠药,近年来鼠药中*患者明显增加,其临床表现与急性鼠药中*不同,容易造成临床医生的误诊漏诊.我们在临床工作中经常遇到接触抗凝血鼠药中*的患者,与急性鼠药中*明显不同,这类患者具有突出的出血倾向，血尿便是其中较为典型的一个特征。
东北的盛夏，烈日当空、酷热难耐。待到炙热的太阳西下，迎来了稍显清凉的傍晚，街头巷尾随处可见简易的烧烤摊：烟雾缭绕伴随着不断地吆喝声，就着滋滋作响的烤肉串、来一口冰镇的凉啤酒、品论着激烈精彩的世界杯赛事。这构成了一道别致的风景线。然而，病从口入，相关的一些食品安全问题也随之而来。
案例经过
前几天，当我值夜班时遇到这样一位患者（以下详细病例来源于临床医生）：男，48岁，因突发全程无痛性肉眼血尿3天紧急入院就医。患者主诉3天前突然出现无痛性肉眼血尿、无凝块及血条、无发热、无腰痛、无尿频尿急，医院行膀胱镜检查无明显异常。现在患者为求进一步明确诊治急来我院泌尿外科就诊。询问病史无外伤史，行泌尿系彩超检查无异常，以血尿待查初步诊断收入院。病人病程中大便正常、饮食良好、睡眠欠佳、无发热，入院后，实验室检查结果如下图一～三所示：
图一图二
图三
案例分析
综合以上实验室检查结果，发现此例患者生化检验结果正常，血尿似乎和凝血机制相关，看着这样的检验结果和临床医师的初步诊断，我头脑中突然冒出了一个想法：这位患者能不能和鼠药中*有关呢？因为前不久听过医院的一位老师分享过一个病例：同样的无痛性血尿、同样的无腰痛、发热等体征。而且也是凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间无法测得。最终是检验科有经验的老师帮忙分析是不是误服了老鼠药？结果当临床医生问及病史时才发现是因为发病前几日吃了一些烤羊肉串，而恰好就是因为这些羊肉出的问题。
抱着一种尝试的态度，我联系了一下临床医生，泌尿科医生说是没查到病因患者已经转诊到急诊内科。我又联系急诊内科医生，问他们查出原因了吗？他们也怀疑是鼠药中*，但是患者否认有过鼠药接触史。我又建议他们问问患者是否在发病前吃过烤肉串之类的东西。不久后，得到了和我猜想一致的结果：患者一周前曾经吃过路边摊的烤肉串。这让我很有成就感，也算做了一次检验医师，参与了一次病案分析。
第二天上午九点多，这位患者又查了一次血凝分析，PT、APTT仍不出值。如图四所示：
图四
在明确了诊断后，做出了一些干预、输入新鲜血浆等措施后，第三次检查APTT56.S，直到第三天复查血凝分析，结果如图五所示：
图五
凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间都已经纠正了，我给主管这位患者的医生打了个电话询问了一下，临床医生说是患者血尿情况也好多了，我也由衷的为这次参与诊疗过程高兴。
*鼠强为代表的一类神经*性灭鼠药因对人体有高度剧*性而被禁止使用，取而代之的是抗凝血类灭鼠药。人类误服后最主要的损害就是出血，临床上有极容易与其他出血类疾病混淆，难以诊断。最主要的鉴别诊断就是看出凝血实验。这些鼠药的作用机制都是干扰肝脏对维生素K的作用，抑制肝脏合成维生素K依赖的凝血因子（FII、FVII、FIX和FX）进而影响凝血酶原合成和致凝血时间延长[]。*物还可以直接损伤毛细血管壁，使其通透性和脆性增加，从而导致慢性、进行性、广泛性出血。这类药物通常对已形成的凝血因子无破坏作用，只有这些凝血因子消耗殆尽才会出现出血症状[2]。这也是为什么患者在食用含有鼠药的肉串后3-7天才出现出血症状[3-4]的原因。但这类*物容易在体内蓄积，持续时间长。所以这类患者要长期补充维生素K。此外，对于此类疾病的治疗，王佳波等[5]研究发现血浆置换治疗此类鼠药中*效果也很理想。
综上，诊断此类疾病时实验室诊断结果必不可少，而且也是鉴别诊断的要点。治疗以脱离中*药物、加速排泄为主；以长期补充维生素K为辅[6]。
总结与心得
通过一次血尿待查诊断的案例，我学到了不少东西：首先，食品安全永远是应该摆在第一位考虑的民生问题。其次，在本专业领域，特别是临床对诊断和治疗此类疾病的措施，这也让我体会到了检验医师在未来的地位，检验人不再是以往的检验匠了，作为一名检验医师不仅要熟练检验方面的技术和知识，还要积极参与临床的诊疗、讨论。在不久的将来，检验医师也将成为疾病诊疗中不可或缺的一员。我们都努力吧！
杨广民主任技师点评：
该篇案例分享具有很强的参考价值性，是凝血异常相关疾病的典型的代表。案例取源于日常工作，说明作者有较强的观察力和分析力，此外也需要丰富的临床检验经验。在当下的诊疗环境中，一些疾病的诊疗需要多方参与、配合、积极沟通，这样对完成对临床疾病的诊疗具有很重要的意义。文章撰写合理，引用文献较为先进。
杨广民
主任技师，教授，医学博士，硕士生导师（吉林大学、长春中医药大学）。吉林省拔尖创新人才；吉林省卫生系统有突出贡献中青年专业技术人才；吉林省免疫学会常务理事。主要从事临床检验，免疫、分子生物学的临床及科研工作。曾独自承担并完成四项科研课题，在研课题两项，获省科技成果五项，获省科技进步奖三项；参加国家卫生部、省科委、省卫生厅等多项科研课题的研究工作，发表论文30余篇。
参考文献
[]董天义,阎丙申.三种新抗凝血剂*饵防治家栖鼠实验室效果评价[J]医学动物防制,,20(6):-.
[2]杨红兰,徐国营.鼠药中*引起血尿3例临床分析[J].现代中西医结合杂志,,8(9):-.
[3]杨梅.3例*鼠药中*诊治分析[J].中国临床实用医学,,04():25-26.
[4]罗洪.抗凝血鼠药中*28例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志,20,4(8):62-63.
[5]王佳波.血浆置换治疗鼠药中*23例的临床疗效[J].血栓与止血学,,22(4):,.
[6]王蕾.E34.*鼠药中*致凝血异常9例临床分析[C].中华医学会第十二次全国血液学学术会议论文集.:-.
成人传染性单核细胞增多症or艾滋感染急性期？来源:中华检验医学网作者：吴晓霞
湖南医院检验科吴晓霞
前言
传染性单核细胞增多症是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病，多由EB病*感染所致，少数可由巨细胞病*、弓形虫、腺病*、肝炎病*、HIV等引起。常见临床症状为发热、淋巴结肿大、咽痛、扁桃体肿大，皮疹等[]。其中，由EB病*感染所致称为传染性单核细胞增多症，由其它病*或寄生虫感染所致称为传染性单核细胞增多症综合症（详见第八版传染病学）。EB病*主要通过唾液传播，俗称‘亲吻病’，在国外，青少年为主要感染人群，国内则以小儿感染为主，成人感染较少见[2]。
案例经过
患者，男，25岁，因无诱因发热三天、最高体温为38.8℃，腹泻一日、疲乏无力、眼睑浮肿、剧烈咽痛就诊于我院发热门诊。当日血常规结果示：白细胞数在参考范围内，淋巴细胞百分率为59.00%，淋巴细胞数为4.65×0^9/L，C反应蛋白阴性，如图一。
图一
患者为求进一步治疗，入住我院感染科，查体发现颈部淋巴结肿大，脾脏肋下可扪及。
次日，生化结果示转氨酶异常，肝功能中度损伤，如图二。
图二
血常规结果示：白细胞轻度增高，淋巴细胞百分率为74.0%，淋巴细胞数为7.40×0^9/L,C反应蛋白阴性，如图三。
图三
仪器提示查见原始细胞，推片复检未见原始细胞，异型淋巴细胞＞0%。于是，将异淋结果电告临床。B超示脾大，如图四。
图四
患者丙肝抗体阴性，乙肝两对半2、4、5阳，HIV抗原抗体阴性。临床不排除HIV感染急性期、EB病*感染及血液系统疾病。遂行EB病*DNA检测，患者拒绝骨髓取材。三日后，EB病*DNA检测回报：阳性。
案例分析
EB病*是疱疹病*科嗜淋巴细胞病*属的成员，主要感染人类及某些灵长类B淋巴细胞。无症状感染感染多发生在幼儿，成人感染则具有较强烈的临床症状。EB病*具有一定时间的潜伏期，在潜伏期内，患者会有疲乏感，偶能扪及淋巴结肿大，以单侧颈部淋巴结最为常见，小部分患者伴随同侧眼皮浮肿。潜伏期后，临床症状明显，表现为发热、剧烈咽痛、扁桃体肿大、转氨酶升高。血象呈淋巴细胞进行性增多，血片复检见异性淋巴细胞＞0%具有协助诊断意义。
鉴别诊断
.慢性淋巴细胞白血病：该病已老年人多见，起病缓慢，早期多无自觉症状。症状不典型，可有乏力、发热、盗汗等症状，多数患者出现浅表淋巴结肿大。外周血白细胞数大于0.0×0^9/L，淋巴细胞数大于5.0×0^9/L，呈持续性增多（至少持续）。白血病细胞似小淋巴细胞，多数患者血片可见篮细胞。
2.HIV感染急性期:HIV病*侵犯T淋巴细胞。约50%的感染者，在感染后一个月左右会出现流感症状。该症状及实验室检测均似传染性单核细胞增多症，称为传染性单核细胞增多症综合症，二者不易区分[3]。在急性期内，机体可能尚未产生足够的抗体，所以需同时检测抗体及P24抗原，以免漏诊。
总结
成人传染性单核细胞增多症在国内报道较少见，异性淋巴细胞大于0%具有一定的临床意义，EB病*核酸阳性具有确诊意义。同时应与血液系统疾病及HIV感染急性期相鉴别。
阳大庆副主任技师点评：成人传染性单核细胞增多症较少见，该文从实验室检测出发，结合患者临床症状，并做了部分鉴别诊断，对疾病的确诊具有一定的临床意义。
注：该文病例经患者同意。
参考文献：
[]胡小林,汪欣.小儿传染性单核细胞增多症50例临床分析.当代医学.20.(5):0-02.
[2]孙美艳,马臻,鲍琢,杨轶男.36例成人传染性单核细胞增多症疾病特点分析.中国热带医学..():45-47+50.
[3]钟斐,徐慧芳,李建*,唐卫明,欧阳琳,赵金扣.HIV急性期感染的流行状况及干预策略.中国公共卫生管理..(05):-.
来源:中华检验医学网作者：崔瑞冯永旺
医院（医院医院）崔瑞冯永旺
前言检验新人初入微生物室，常常一边被那些形态各异的菌落搞得一头雾水，一边感叹于师父的火眼金睛，不禁感叹：这些磨人的小妖菌。师父工作严谨，就说痰培养，从标本接收、涂片镜检、接种到鉴定药敏，一丝不苟。我曾发问：培养前痰涂片，有那么重要吗？案例经过患者穆某，女，58岁，因卵巢癌术后8年余，多周期化疗后发现颈部转移3年余，肝转移7月余，多周期化疗及介入治疗后于年3月0日收治入院。3月0日上午0:40因患者咳血痰，主治医生经验使用头孢哌酮-舒巴坦抗感染治疗并送检痰标本至微生物实验室，进行“细菌培养＋鉴定药敏”检查。当日患者血常规检查结果“红细胞计数2.94*02/L；血红蛋白88g/L；白细胞0.30*09/L；血小板72*09/L”均低于正常值下限并报告危急值。送检样本为血色粘痰，按常规细菌培养步骤对送检样本进行涂片染色、接种后，一个美丽的鹿角映入眼帘（图），这不就是常听师父提起我却素未谋面的曲霉菌吗？当即加种SGC沙氏培养基和PDA培养基，并随师父至临床科室与患者主治医师交流病情，依据桑福德抗微生物治疗指南（热病），建议使用伏立康唑进行治疗。
图油镜下痰标本鹿角样烟曲霉菌落
3月3日中午2:4依据我们的建议，患者主治医师改用伏立康唑进行治疗。3月4日经35℃、24h培养，SGC培养基生长典型丝状真菌菌落（图2），有深绿色、白色絮状菌落生长。经棉蓝染色后可见分生孢子头短柱形，长短不一；梗光滑，近顶端膨大形成倒立烧瓶状顶囊，顶囊有单层小梗，较长，密集排列成栅状（图3）。
图2SGC沙氏培养基烟曲霉菌落
图3烟曲霉菌棉蓝染色
3月4日在患者已使用伏立康唑进行治疗的情况下，其送检标本中仍可见烟曲霉菌落（图4），数量较前一日有所减少。患者血常规检查“红细胞计数2.62*02/L；血红蛋白79g/L；白细胞.4*09/L；血小板36*09/L”。血液培养五天内未报阳。一周后，因患者阶段性治疗结束，痰培养无烟曲霉菌生长，病情平稳，予带药出院。
图4油镜下痰标本鹿角样烟曲霉菌落
案例分析曲霉菌属是常见的院内感染菌，其中以烟曲霉菌最为常见。其可通过皮损或呼吸道侵入人体，导致血液患者、器官移植患者、肿瘤患者以及采取激素治疗的患者的继发感染，深部感染最易累及肺部，＞90%患者为呼吸道受累[]。此病例中，患者由于身患肿瘤且常年应用激素类药物治疗，导致免疫功能低下，造成曲霉菌的感染。痰培养是微生物室常见的检测项目，可辅助诊断呼吸道感染。而痰标本的涂片观察，不仅可以观察标本是否合格，在某些特殊病原菌感染时，也可缩短诊断时间，提供最快的治疗方案。在此病例中，因痰涂片染色、观察及时，使微生物实验室在短短一个半小时的时间里确定患者病原菌类型并提供用药方案，最大限度地提高了患者的生存几率。试想，如若我们没有在镜下发现这美丽的鹿角，并在它的指引下加种SGC沙氏培养基，也许两天后，我们就会出具一份“上呼吸道正常菌群生长”的报告，由此耽误患者治疗，想想就觉得脊背发凉。心得体会作为一名初入微生物领域的年轻的医学检验工作者，这次经历使我感触颇深：显微镜是我们检验人的第二双眼睛，只有常常怀着一颗绝不松懈的初心，认真对待每一例样本、每一次镜检，才能练就令人羡慕的火眼金睛。重视形态学，坚持直接涂片染色镜检，无论涂片染色或鉴定药敏都认真对待，我们也可以和死神对抗，为患者争取生机！
参考文献：[]SharmaOP,ChwoguleR.Manyfacesofpulmonaryaspergillosis[J].EuropeanRespiratoryJournal,,2(3):-75.说明：本文为原创投稿，不代表中华检验医学网、检验医学