今年我又和小杨医生搭档带组了，她是一个富有同情心的人。几年前她做总住院时在急诊间遇到一个病情很复杂的案例，神经内科和内科都在管，但究竟是谁的问题一下子判断不出来，因此暂时没有去向，这一滞留就是好几天。小杨觉得病人挺可怜的，问我这个病人能不能收。陪同患者的是他的老母亲，东北农村出来的，文化程度不高，但从谈吐看得出是个通情达理的人，尽管那时已经是周五下午快下班的点，我还是把他收进来了。
小杨说这是一个中年男性，神经科的主要问题是头痛呕吐2个月，几天前头痛加重，并出现一次发作性意识不清，大约2分钟后自行醒来。我们看到病人时他精神十分萎靡，近乎嗜睡状态，问他问题也是爱理不理的。尽管长得眉清目秀，但全身精瘦精瘦的，四肢都能活动，但右侧肢体力量稍弱，颈项硬，克氏征+，双侧巴氏征+，体温有38摄氏度，急诊头颅CT报告左侧基底节区腔隙灶。
而内科的情况比较复杂：患者2月前不洁饮食（羊肉串）后出现腹泻呕吐，反复发热，体温不详，自服用阿司匹林体温未明显缓解，伴乏力，患者自诉左侧腹股沟触及一肿块，医院就诊，体重两月下降5kg，血常规：白细胞2.5*10^9/L↓，红细胞3.78*10^9/L↓，血红蛋白g/L↓，血小板75*10^9/L↓，上腹部CT：脾肿大，左侧脾肾间隙团块影，脾脏变异？占位？追问病史患者有长期养猫史。
猫抓病！
猫抓病是由汉塞巴尔通体经猫抓、咬后侵入人体而引起的感染性疾病，临床表现多变，主要表现有：1.原发皮损，被猫抓、咬后局部出现一至数个红斑性丘疹，疼痛不显著，因症状轻微而被忽视。2.局部淋巴结肿大，抓伤感染后1～2周，引流区淋巴结呈现肿大，以头颈部、腋窝、腹股沟等处常见。初期质地较坚，有轻触痛，大小1～8cm，肿大淋巴结一般在2～4个月内自行消退。3.全身症状，大多轻微有发热、疲乏；厌食、恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状和体重减轻。
图1.猫的挠痕，巴尔通体(Bartonella)是一种兼性胞内寄生的、短小和多形的革兰阴性杆菌或球杆菌
以上是网上找来的资料，看来十分吻合，所以我第一印象就是猫抓病，我记得猫抓病可以引起中枢神经系统病变，比如脑膜炎、脑膜脑炎、视神经炎等等，入院当天我们完成了MRI检查，影像上可见颅内多发病灶（图2），可是猫抓病的神经影像学表现是怎么样的呢？真实案例我也没见过。
图2.患者颅内见多发梗塞病灶
猫抓病的中枢神经系统表现
神经系统的猫抓病十分少见，只占所有病例的2-3%，神经系统的表现有脑炎或脑膜脑炎，占所有神经系统并发症的90%，多发生于淋巴结肿大后1～6周，病情一般较轻，很快恢复。脑脊液中淋巴细胞及蛋白质正常或轻度增加。重症患者的症状常持续数周，可伴昏迷及抽搐，但多数于1～6个月完全恢复，偶尔致残或致死。该病多为自限性，一般2～4个月内自愈，治疗以对症疗法为主。一般病例尚无应用抗菌药物的指征。对重症病例宜及时采用抗生素联合治疗，临床一般在2周以上。SeahAB等综述了64例猫抓病脑炎的影像学资料，发现仅有12例(18.8%)存在影像学上的异常，一例为枕叶局限性病灶，两例为枕叶梗死，三例为弥漫性脑白质病变，四例为基底节和丘脑病灶，一例为颞叶病灶，有一例没有描述，下图为文献中的MRI表现（图3）。
图3.文献中猫抓病的中枢神经系统的影像表现
BrinarVV,etal.RareinfectionsmimickingMS.ClinNeurolNeurosurg.Sep;(7):-8.SeahAB,etal.MagneticResonanceImagingAbnormalitiesinCat-ScratchDiseaseEncephalopathy.JournalofNeuro-Ophthalmology23(1):16-21,March.WyllieE,etal.Case16-—A9-Year-OldGirlwithLossofConsciousnessandSeizuresNEnglJMed;:-.AnbuAT,etal.Basalgangliainvolvementinachildwithcat-scratchdisease.PediatrInfectDisJ.Oct;22(10):-2.PulighedduM,etal.Epilepsiapartialiscontinuaincatscratchdisease.Seizure.Apr;13(3):-5.RochaJL,etal.Acutehemiplegiaassociatedwithcat-scratchdisease.BrazJInfectDis.Jun;8(3):-6.
总的说来猫抓病的神经系统表现并不是很特异，猫抓病的抗体好像也无处可查，所以在没有其他证据的情况下，赖在猫咪身上似乎是最合情合理的。但我担心的是什么？——概率问题，猫抓病本身少见，而猫抓病引起神经系统改变更少见，有影像表现的病例更更少见，还会有其他可能吗？
钻石王老五
床位医生很厉害，问完病史以后，他特地向我汇报一个情况——患者43岁未婚，汇报的时候我一下子还没反应过来，啊，大龄未婚，那又怎么样呢？后来仔细想想确实有问题，43岁在古代都可以当爷爷了。继续汇报，患者在上海和另外两名男性合租，3个男人同住一个屋檐下？我一想这个患者长得眉清目秀，难不成是？！我赶忙向患者家属了解患者以往的情况，家属表示他已经离开家乡10年，在上海的行径并不知晓，但这患者从小确实有点阴柔之气。坏了！患者查体并不是很合作，但是从他微张的双唇间可以看到白花花的上颚（图4）。反复发热、腹泻、淋巴结肿大、消瘦、贫血，口腔白色念珠菌感染……，说到这里大家应该想到是什么诊断了。
图4.口腔白色念珠菌感染
艾滋病
艾滋病是一种危害性极大的传染病，由感染艾滋病病*（HIV病*）引起。HIV是一种能攻击人体免疫系统的病*。它把人体免疫系统中最重要的CD4T淋巴细胞作为主要攻击目标，大量破坏该细胞，使人体丧失免疫功能。因此，人体易于感染各种疾病，并可发生恶性肿瘤，病死率较高。HIV在人体内的潜伏期平均为8～9年，患艾滋病以前，可以没有任何症状地生活和工作多年。一般的表现有持续发烧、虚弱、盗汗，持续广泛性全身淋巴结肿大。特别是颈部、腋窝和腹股沟淋巴结肿大更明显，病人消瘦特别明显。消化道症状有食欲下降、厌食、恶心、呕吐、腹泻、严重时可便血。
HIV是入院的常规检查项目，果不其然患者就是艾滋病患者。除此之外患者还有梅*、乙肝和隐球菌感染多种传染病，而这个头颅MRI正是隐球菌脑炎的表现。中枢神经系统隐球菌感染最常见的表现为脑膜炎，表现为然脑膜的强化，其次是血管周围间隙扩大乃至胶状假囊，基底池内的隐球菌可以沿着VR间隙播散到脑实质内，隐球菌的周围包绕着一层多糖荚膜，这是保护隐球菌面罩免疫攻击的屏障，当收到免疫攻击时，隐球菌可产生大量的粘液，因此在影像上可以看到VR间隙扩大，表现为基底节区、内囊、丘脑和脑干点状甚至肥皂泡样T1低信号T2高信号的病灶（图5）。缺血性脑血管病也可见于中枢神经系统隐球菌感染，约占所有病例的4%，最常见的梗死部位为基底节和内囊，约半数病例为多发梗塞，弥散加权可见多发高信号病灶（图5）。
图5.MRI可见基底节区VR间隙扩大和脑梗病灶，三角箭头为VR间隙扩大，蓝色箭头为新鲜梗塞灶。
患者第二天就陷入浅昏迷状态，右侧肢体彻底不能动弹，几天之后终告不治。
后记
在我读书的时候，虽然也听说过艾滋病和同性恋，但真正遇到同性恋和艾滋病也是工作以后好几年的事。那时有一个温文尔雅的男青年到我诊室看病，坐下来开门见山地告诉我他是一名艾滋病患者，非常礼貌非常谦恭，远远不是我想象当中社会人的样子。有个骨科的哥们和我闲聊的时候说到同性恋，他认为同性恋是人类当中正常的现象，就像有人爱萝卜，有人爱青菜一样，为什么就不能有人爱恋同性呢？对此我并不想做评价，但我觉得只要是不危害社会不危害他人，他爱干吗就干吗。一个社会越是开明，就越应该包容，如果说大家对艾滋病和同性恋都有理性认识，这个群体可能就不会羞于暴露自己身份，而防范工作就可能会做得更到位，于国于民都是大有裨益的。
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