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李玲玲，孟庆义
北京中医药大学中医学院
医院第一医学中心急诊科
关节炎及关节疼痛临床上比较多见，通常给予镇痛等对症治疗或局部物理治疗等措施；实际上有相当多的关节炎症源于胃肠道疾病，关节症状只是其肠外表现之一，如炎症性肠病(inflammatoryboweldisease)中的溃疡性结肠炎和克罗恩病，反应性关节炎(以前称为Reiter综合征)、Whipple病、白塞氏综合征（Beh?et综合征）、谷蛋白敏感性肠病(乳糜泻)、细菌感染、寄生虫感染及伪膜性结肠炎，以及胃肠道肿瘤及肠旁路术等；故对于诊断为关节炎症的患者，鉴别诊断中应包括胃肠道疾病，以避免胃肠道疾病漏诊。
一、典型病例
例1男性，67岁，退休干部；因四肢远端指（趾）关节不对称性肿痛三月余，医院骨科及风湿免疫科就诊，治疗效果不佳遂来疑难病会诊中心就诊。自述出现多关节肿痛伴右足跟行走痛，累及右手第2-4远端指间关节及左足趾第2、3远端趾间关节，疼痛为间歇性，有时剧烈，触痛明显，伴有右侧足跟压痛，无明显晨僵，不伴有全身发热、皮疹、腰背痛、及骶髂关节痛。无尿路刺激症状，也无咽痛、咳嗽、咳痰、及腹痛、腹泻等症状。既往有吸烟史30年（每天20支左右），无心肺肝脏、皮肤及肿瘤疾病史。查体可见右手第2-4远端指间关节及左足趾第2、3远端趾间关节肿胀呈“腊肠指（趾）”样、局部皮肤充血伴皮温高，触痛明显，无破溃，主动及被动活动受限，右足跟压痛明显，腰椎及双骶髂关节检查正常。
外院的辅助检查：血沉51mm/h，CRP12.9mg/L，血尿大便常规、肝肾功能、电解质、补体、甲状腺功能、TORCH系列、清洁中段尿培养、全胸片、心电图、心脏彩色多普勒超声、腹部及泌尿系超声检查均未见明显异常，肿瘤相关抗原（包括CYFRA21-1、CEA、NSE等）、抗核抗体、抗环瓜氨酸肽抗体、类风湿因子均为阴性，人类白细胞抗原B27阳性。尿淋病奈瑟菌培养、支原体培养、衣原体检测均阴性，血梅*检测、抗艾滋病病*抗体检测及结核菌素试验均阴性。双手平片示诸掌指骨未见明显破坏及骨质疏松征象，部分关节周围可见软组织肿胀，骨盆平片正常。在外院先后进行抗感染治疗及非甾体抗炎药治疗1周后，患者关节肿痛及足跟痛部分稍好转，并继续服用非甾体抗炎药，门诊随访，关节肿痛症状控制不理想。
根据患者关节症状迁延不愈，虽然曾查过一次大便常规未见明显异常，还是建议患者做胃肠镜检查。约一周后，医院行无痛胃肠镜检查，发现结肠脾曲部位一个约2.5cm大小肿物，质硬，触之出血；活检后病理检查明确为结肠癌，医院行结肠癌切除术；术后关节症状于一个月后完全消失。随访2年，结肠癌术后稳定，未见复发征象，关节炎也未复发。
例2男,39岁,警察。因无明显诱因双髋、膝和踝关节疼痛8年余，医院；最初是膝关节疼痛，后来出现髋关节和踝关节痛；再后来右脚背久站后肿痛加重，休息后有所减轻。曾先后诊断过风湿系统疾病、风湿性关节炎等疾病，用过布洛芬、塞来昔布、双氯芬酸钠缓释胶囊、洛索洛芬钠、柳氮磺吡啶、强的松、甲氨蝶呤等内服,症状时好时坏；近3年来，出现低热现象，体温常搏动在36.5～37.4℃之间,伴焦虑、失眠、多梦、情绪波动、烦躁等表现；医院住院系统检查后，治疗效果不佳，遂来疑难病门诊就诊。仔细询问病史，述患者经常出现胃部不适、肠鸣、便秘与腹泻交替等胃肠道症状，结合患者在外院曾多次行胃肠镜检查，未见明显异常；故怀疑为胃肠道菌群失调造成的反应性关节炎。遂嘱患者停用上述所有解热镇痛类和抗风湿免疫药物，采用口服类似益生元的水溶性膳食纤维（卿尔美）调理肠道菌群，约一个月后，患者胃肠道症状和关节炎症状基本消失；一年后随访，患者继续应用调理肠道菌群的方法，关节炎未再复发。
例3男，53岁，干部；因右下肢疼痛20天，加重伴左下肢肿痛1天来诊；自述20天前无明显诱因出现右下肢疼痛，主要为腘窝处疼痛，无关节活动受限，无下肢浮肿，自行外用“沈阳红药气雾剂”后症状缓解不明显；出现右小腿肿胀伴疼痛，伴踝关节、足背水肿，自觉发热，未测量体温，右小腿疼痛处热敷后无明显缓解。既往有前列腺肥大病史3年余；入院查体，一般情况良好，双手掌侧、足底散在质硬丘疹；浅表淋巴结未触及。心肺腹查体无明显阳性体征；双下肢肿胀疼痛伴活动受限，Homans征阳性，腓肠肌压痛明显，踝关节、双足背浮肿，无皮温增高。辅助检查，右下肢静脉超声：右小腿皮下软组织水肿。腹部超声：肝实质回声增强；胆囊毛糙。胆管、胰腺、脾脏、泌尿系未见明显异常。血常规：白细胞计数17.^9/L，中性粒细胞76.4%，淋巴细胞18.1%。肝肾功、血脂、抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子、心电图、右踝关节正侧位片未见明显异常。初步诊断为右下肢疼痛原因待查，血栓栓塞性疾病？住院后反复大便常规均显示便潜血阳性，遂行胃肠镜检查。发现降结肠中段一个约2.0cm大小肿物，质脆，触之出血；活检后病理检查明确为结肠癌，转外科行结肠癌切除术；术后右下肢疼痛迅速消失。最后诊断为反应性关节炎，结肠癌。
二、讨论
所谓反应性关节炎(reactivearthritis)是指继发于身体其他部位感染的急性非化脓性关节炎，受累关节中不能培养出病原体，通常被视为脊柱关节炎(spondyloarthritis)中的一个类型；其中肠道或泌尿生殖道感染后的反应性关节炎最为常见，过去所提的赖特综合征(Reiter’ssyndtrome)是指具有关节炎、尿道炎和结膜炎三联征，目前认为它只是反应性关节炎中的一个特殊类型，仅代表一部分反应性关节炎患者。
反应性关节炎最早于年Ahvonen提出，是指“在身体其他部位感染时或感染之后很快出现的关节炎，但不能从病变关节中找到病原微生物”。在最初的定义中并没有指明引起反应性关节炎的病原菌，后于年确定了有致关节炎可能的胃肠道和泌尿生殖道病菌谱；包括沙眼衣原体(Chlamydiatrachomatis)、耶尔森菌属(Yersinia)、沙门氏菌属(Salmonella)、志贺菌属(Shigella)和弯曲杆菌属(Campylobacter)，之后又增加了大肠埃希菌(Escherichiacoli)、艰难梭菌(Clostridiumdifficile)和肺炎衣原体(Chlamydiapneumoniae)。虽然反应性关节炎的病原学还在探讨中，但是在临床上对于以关节症状为主诉的患者，应注意寻找其病因，尤其是胃肠道病变及其相关感染因素。
1病原学常见微生物包括胃肠道、泌尿生殖道及呼吸道感染菌群，甚至病*、衣原体及原虫等；其中大多数为革兰染色阴性，具有粘附黏膜表面侵人宿主细胞的特性；新近研究表明乙型溶血性链球菌感染与反应性关节炎的发病密切相关，除肠道及泌尿生殖道感染而致以外，乙型溶血性链球菌感染是其另一个常见原因。且已经证明，肠道及泌尿生殖道感染引起的反应性关节炎多与易感基因HLA-B27有关，该基因阳性患者的中性粒细胞活性增强，同时HLA-B27可延长细胞内病原菌的存活时间，从而增加T细胞对该病原菌及其抗原肽的反应性；而链球菌、病*、螺旋体导致的反应性关节炎一般无HLA-B27因素参与。反应性关节炎患者的HLA-B27阳性率可达65%～96%；HLA-B27携带者发生反应性关节炎的机会增加50倍，临床症状明显重于该基因阴性者，而且容易发展成慢性反应性关节炎。
2临床表现1全身症状
多数患者在发病前1个月内有前驱感染，如性病性尿道炎或细菌性肠炎病史。起病一般比较急，常出现发热(一般为中至高热)、体重下降、倦怠无力和大汗等。发热通常持续10～40天可自发缓解。
2肌肉骨骼表现
(1)外周关节炎全部患者有关节症状，首发症状以急性关节炎多见。典型的关节炎出现在尿道或肠道感染后1～4周，多为单一或少关节炎，非对称性分布，膝、踝和跖趾关节最常受累，小关节、上肢关节和髋关节也可累及。受累关节表现为剧痛、肿胀、热和触痛。膝关节常有明显肿胀及大量积液，甚至伴有胭窝囊肿(Baker囊肿)。关节炎一般持续1～3个月，个别病例可长达半年以上。
(2)肌腱端病典型表现是跟腱附着点炎，其次是足底筋膜附着于跟骨部位，也可波及踝和距下关节周围的韧带，被称为痛性足跟综合征。在手指和足趾则表现为整个指/趾肿胀(腊肠指/趾)。
(3)骨盆和中轴病变关节僵硬、肌痛和下腰痛是疾病早期突出的症状。背部不适常反射到臀部和大腿，在卧床休息和不活动时加重。炎性背痛或下腰痛或臀部痛是有高度鉴别性的症状，多为骶髂关节炎所致，常为单侧或非对称性。
3关节外表现
(1)肠道病变肠道感染为反应性关节炎的诱发因素之一，患者于发病前数天至数周可有腹泻史。部分病例在出现关节炎时仍有肠道症状，肠镜检查可见肠黏膜充血、糜烂或类似溃疡性结肠炎及克罗恩病样外观，此期患者的便培养多无细菌生长。
(2）泌尿生殖道：典型患者是在性接触或痢疾后7～14d发生尿道炎。
(3)皮肤黏膜；溢脓性皮肤角化症为病变皮肤的过度角化，见于10%～30%的患者；疾病早期可出现一过性口腔浅表溃疡。
(4)眼部表现：大部分患者出现眼征，表现为非感染性结膜炎、虹膜炎和角膜溃疡。
(5)其他：除上述症状外，还可以出现心脏受累(包括瓣膜病变和传导异常)，少数患者由于主动脉中层病变和主动脉根部扩张最终发生主动脉瓣关闭不全，肾继发性淀粉样变、颅神经和周围神经病，血栓性静脉炎等。
3诊断与鉴别诊断反应性关节炎的诊断主要依赖于临床症状和影像学表现，实验室检查可以提供辅助诊断。在反应性关节炎患者的急性期，白细胞数常升高，血沉加快，CRP升高。患者的免疫球蛋白尤其是IgA会升高，补体C3、C4会升高。反应性关节炎患者的有些病例，抗链球菌溶血素“O”可呈阳性。
反应性关节炎是一种与特定部位感染相关的脊柱关节炎，因此诊断时需注意寻找泌尿生殖道或肠道前驱感染的证据，同时具备脊柱关节炎常见的临床表现，如典型的外周关节炎为以下肢为主的非对称性寡关节炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、家族史及HLA-B27阳性等。有学者认为以下几点可作为诊断依据：①前驱感染距离关节炎发病的间隔期平均l～2周；②自限性经过，关节炎一般在3-5个月内消退，个别病人达1年；③典型症状为非对称性、大的持重关节的炎症，可伴发肌腱端病；④可有关节外表现；⑤关节液细菌学检查阴性，血清类风湿因子阴性；⑥与HLA-B27（人类白细胞抗原-B27）密切相关。
其诊断标准多沿用Kingsley-Sieper方案：
（1）外周关节炎：下肢为主的非对称性寡关节炎；
（2）前驱感染的证据：①如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎，则实验室证据可有可无；②如果缺乏感染的临床证据，必须有感染的实验室证据；
（3）排除引起单或寡关节炎的其他原因，如其他脊柱关节炎、感染性关节炎、莱姆病及链球菌反应性关节炎；
（4）HLA-B27阳性，反应性关节炎的关节外表现（如结膜炎、虹膜炎、皮肤、心脏与神经系统病变等），或典型脊柱关节炎的临床表现（如炎性下腰痛、交替性臀区疼痛、肌腱端炎或虹膜炎）不是反应性关节炎确诊必须具备的条件。
反应性关节炎还需同多种风湿性疾病，如急性风湿热、痛风性关节炎和脊柱关节炎的其他类型（银屑病关节炎、强直性脊柱炎、肠病性关节炎等）相鉴别；但最重要的是排除细菌性关节炎。链球菌感染后可发生反应性关节炎，也可发生风湿性关节炎，但风湿热病人抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶、抗透明质酸酶和抗核苷酶联合检测阳性率可达95%，而反应性关节炎阴性；风湿热病人HLA-B27阴性，而反应性关节炎多数病人HLA-B27阳性；风湿热病人常发生心脏炎，而反应性关节炎却少见。
4治疗1对症治疗
关节炎的对症治疗以非甾类抗炎药（NSAIDs）为首选，尤其对细菌性腹泻后发病型有效；还包括物理治疗，皮质激素关节腔内注射等；肌腱末端炎可辅以非甾类抗炎药的外用剂型治疗。
2抗生素
目前认为多种抗生素同时具有免疫调节和抗胶原溶解的潜能，抗生素除了用于前驱感染的治疗以外，也可用于反应性关节炎的急性期治疗及慢性迁延期治疗。但对抗生素治疗的临床效果，如用抗生素治疗原发感染对反应性关节炎的预防作用，以及反应性关节炎发病时用抗生素治疗能否改善病情和预后等，尚未明确。
3糖皮质激素皮质激素对反应性关节炎的滑膜炎有效，但一般不主张全身应用糖皮质激素，单关节炎可选择长效糖皮质激素关节腔注射。
4抗风湿治疗对一些病程较长的慢性反应性关节炎，以及病情反复者，可使用抗风湿治疗；常用的是柳氮磺胺吡啶，对外周和中轴关节炎患者都有较好的效果，尤其是那些源自肠道感染的患者，一般用药3～6个月后病情明显改善，平均治疗时间需12个月左右。硫唑嘌呤对于具有活动性和破坏性的外周关节炎患者效果较好。甲氨喋呤可用于皮肤粘膜受侵的慢性反应性关节炎患者。
5调节肠道菌群肠道内的微生物对人体免疫细胞的影响尤为明显，因为人体免疫细胞的三分之二都在肠道内；肠道已经发展出一个强大的免疫系统，其影响已经远远超出了肠道，肠道内的免疫细胞能够激活全身的炎症细胞，包括关节内的。第一种方法是通过饮食改变肠道微生物组，芬兰学者发现纯素食可改变肠道菌群组成，而这种变化与关节炎症状的改善相关；第二种方法是采用肠道细菌的底物-含短链非淀粉多糖的水溶性膳食纤维，来调整肠道菌群；哈佛大学微生物学家DennisKasper发现，当给小鼠补充多糖A（polysaccharideA）时，可使小鼠免受某些自身免疫性疾病的侵害；故许多研究也开始尝试使用益生元以及细菌代谢产物等治疗反应性关节炎。
5预后多数患者可呈自限性过程，关节炎一般在3～5个月内消退，但个别病例长达1-10年；如有关节炎反复发作，可发生关节强直；偶可并发主动脉瓣关闭不全，心脏传导阻滞和IgA肾病等。远期预后情况主要取决于两个因素：HLA-B27阳性和前驱感染复发，初次发作时HLA-B27阴性者比阳性者预后要好。
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