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1、病案介绍
(1）基本信息入院前5年出现咳嗽、咳痰，痰多呈*脓痰，可伴发热,曾多次就诊外院查胸部CT考虑“支气管扩张伴感染”。
5年来反复因咳嗽、咳痰加重在外院住院治疗。每年约1-2次，予以抗感染、止咳、化痰治疗可改善。入院前2天出现咳嗽加重，咳*脓痰，无发热、咯血，伴气促、胸闷，咳嗽剧烈及活动后加重，无端坐呼吸、下肢浮肿，门诊拟“支气管扩张伴感染”收住入院。
患者既往有“高血压病2级”病史2年。规律服用药物治疗血压控制在正常范围。2型糖尿病病史5年，空腹血糖控制6.1-7.8mmol/L，餐后血糖达7.5-13mmol/L，口服阿卡波糖、二甲双胍治疗，治疗期间血糖控制正常。动脉粥样硬化病史5年，定期复查，未特殊治疗。否认伤寒、病*性肝炎、结核等传染性疾病病史。个人史、婚育史、月经史、家族史均无特殊。
（2）入院查体T:36.3℃BP:/66mmHgP:70次/分R:28次/分，神志清楚，皮肤及巩膜无*染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分，。双下肢无浮肿，病理征未引出。
（3）辅助检查（.05.15）胸部CT报告：双肺气肿、支气管扩张伴感染，余双肺少许纤维性病灶血常规：WBC11.82*/L，N9.08*/L,N%76.7%。炎症指标：CRP56.1mg/L。PCT0.05。血沉mm/h。生化检查：白蛋白31.8g/L，血糖、肾功能、心肌酶、电解质、凝血四项正常。尿粪常规正常。肿瘤标志物：CA.37IU/ml，CA.3U/ml，细胞角蛋白4.68ng/ml，AFP、CEA、NSE大致正常。痰细菌、真菌、结核菌涂片阴性。痰细菌、真菌培养阴性。
（4）诊治经过
入院后嘱患者低盐低脂、糖尿病饮食，给予内科I级护理，吸氧prn，同时行保护胃粘膜抑酸、抗感染、降脂稳定斑块治疗，控制血糖、维持水电解质平衡以及补液支持治疗。患者入院后完善相关检查，初步诊断支气管扩张伴感染，鉴于多次入院，基础疾病多，治疗上给予比阿培南0.3gq8h，治疗2周后观察经治疗后患者咳嗽、气促临床表现无改善。
为寻求病因遂进一步完善以下检查：抗TB抗体（–），PPD试验（–），痰抗酸染色涂片检出抗酸杆菌。G试验、GM试验、新型隐球菌荚膜抗原测定均阴性；痰真菌涂片阴性、痰真菌培养阴性。肺功能：存在极重度限制性通气功能障碍；鼻窦CT示：未见明显异常。起初考虑肺结核或者非结核分枝杆菌肺病，待痰培养结果汇报提示:非结核分枝杆菌（龟分枝杆菌或脓肿分枝杆菌）。
最终诊断：非结核分枝杆菌肺病。
.06.26--.08.16阿米卡星0.4gqdivgtt，头孢西丁钠2.0gbidivgtt，克拉霉素0.5gqdpo，左氧氟沙星0.5gqdpo。
.08.16--.09.01阿莫西林钠克拉维酸钾1.2gq8hivgtt，克拉霉素0.5gqdpo，左氧氟沙星0.5gqdpo。治疗近2月后咳嗽、咳痰、气促等症状明显改善。查体：脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压/70mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率74次/分，律齐。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分。
复查胸部CT：对比前片提示双肺感染灶减前吸收，肺气肿、支气管扩张，肺底少许纤维性病灶。患者病情改善后办理出院，随访期间未诉特殊不是。
2、综合分析
（1）病因
非结核分枝杆菌（NTM）广泛存在于水、土壤、灰尘中等自然环境中。目前尚未发现动物传染人以及人与人之间传播的证据。目前普遍认为人从环境中感染NTM而致病，水和土壤是重要的传播途径，如果存在易感因素、免疫力低下，使得机体免疫功能发生障碍，导致发病。
（2）发病机制
NTM肺病女性患病率明显高于男性，老年人居多，尤其是绝经期妇女最为常见。大多数患者肺部已有基础疾病，如COPD、支气管扩张症、囊性纤维化、尘肺病、肺结核和肺泡蛋白沉着症等，部分患者原有脊柱侧弯、漏斗胸和二尖瓣脱垂等。1、致病过程与结核病相仿。2、NTM肺病常发生于结构性肺部疾病的基础上，如COPD、支气管扩张症、囊性纤维化、尘肺病、肺结核病和肺泡蛋白沉着症等，囊性纤维化基因型。
（3）病理生理
基本病理改变是肺部炎性病灶及单发或多发的薄壁空洞，而纤维硬结灶、球形病变及胸膜渗出相对少见。病变多累及上叶尖段和前段，尤其是高分辨cT可清楚显示NTM肺病的肺部病灶，可有结节影、斑片及小斑片样实变影、空洞(尤其是薄壁空洞)影、支气管扩张、树芽征磨玻璃影、线状及纤维条索影、胸膜肥厚粘连等表现，且通常以多种形态病变混杂存在，由于NTM病程较长、肺组织破坏较重及并发症的存在。
（4）临床表现
NTM肺病的临床症状与肺结核极为相似，全身中*症状等较肺结核轻。患者的临床表现差别较大，有的人没有明显症状，由体检发现；有的人已进展到肺空洞，病情严重；多数人发病缓慢，常表现为慢性肺部疾病的恶化，也可有急性发病；可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气急、盗汗、低热、乏力、消瘦和萎靡不振等症状。主要体征：双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音，可出现胸腔积液、桶状胸。
（5）实验室及其他检查
1).血常规提示白细胞升高，CRP、血沉、降钙素原可升高；痰抗酸染色涂片检出抗酸杆菌。
2).肺功能：存在重度-极重度限制性通气功能障碍；
3).痰培养提示:非结核分枝杆菌。
4).影像学检查：往往提示肺部炎症病变，可表现为结节状、片样实变、空洞和纤维条索状，多位于双肺上叶和下叶，支气管扩张多位于右肺中叶和左肺上叶舌段，还可以表现出树芽征和磨玻璃样影。
（6）诊断及鉴别诊断
1).诊断根据病史、临床表现、体征、实验室检查，可作出包括病因、病机、病理、并发症的完整诊断。有以下表现提示：非结核分枝杆菌肺病有咳嗽、咳痰、气促等症状明显。出现双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。抗TB抗体（–），PPD试验（–），G试验、GM试验、新型隐球菌荚膜抗原测定均阴性；痰真菌涂片阴性、痰真菌培养阴性。肺功能：存在极重度限制性通气功能障碍；。胸部CT报告：双肺气肿、支气管扩张伴感染，余双肺少许纤维性病灶痰抗酸染色涂片检出抗酸杆菌，痰培养结果汇报提示:非结核分枝杆菌（龟分枝杆菌或脓肿分枝杆菌）。
2).鉴别诊断
①、肺结核：可出现乏力、午后低热、夜间盗汗、咳嗽、咳痰等临床表现，抗酸杆菌染色提示结核分枝杆菌阳性，肺部CT提示双形性、多部位、多钙化病变，好发于上叶尖后段或者下叶背段，经过抗结核治疗有效。
②、弥漫性泛细支气管炎：是以两肺弥漫性呼吸性细支气管及周围的慢性炎症为病理表现的呼吸道疾病，可以进行肺功能、肺部病理活检、冷凝集试验进行鉴别诊断，可给予红霉素、罗红霉素抗感染治疗有效果。
③、肺部真菌感染：可出现持续性发热、咳嗽、咳白色粘液痰，偶有胸闷、气喘等，痰真菌涂片或者痰真菌培养有助于诊断，必要时可检查GM试验或者G试验，给予抗真菌治疗有效。
（7）治疗
1）、由于NTM的耐药模式可因菌种不同丽有所差异，所以治疗前进行药物敏感试验仍十分重要。
2）、尽管目前难以确定药敏试验结果与临床效果的相关性，但制定NTM病的治疗方案时，仍应尽可能根据药敏试验结果和用药史，选择5～6种药物联合治疗，强化期6～12个月，巩固期12—18个月，在NTM培养结果阴转后继续治疗12个月以上。
3）、不同NTM病的用药种类和疗程可有所不同：比如龟分支杆菌感染推荐治疗方案为妥布霉素、克拉霉素和喹诺酮类药物。疗程至痰培养结果阴转后12个月；堪萨斯分枝杆菌病推荐治疗方案为利福平、异烟肼、乙胺丁醇，疗程用至痰培养阴转12个月。脓肿分枝杆菌对克拉霉素、阿米卡星、头孢西丁敏感。脓肿分支杆菌肺病的推荐治疗方案：采用1种大环内酯类药物联合1种或多种静脉用药物，对于肺部病变局限可考虑手术切除。
4）、不建议对疑似NTM肺病患者进行试验性治疗。
5）、对NTM肺病患者应谨慎采用外科手术治疗。
（8）预后
NTM的预后和感染部位、菌种存在明显关系，非播散型、未与人型结核菌或HIV等混合感染的非结核分枝杆菌病，选择合适的敏感抗生素治疗，预后较好，免疫力低下且合并症多的患者预后较差。经过早期诊断、及时治疗，大多数患者可治愈。播散型NTM不及时治疗，可致多个组织受累，如果出现多脏器功能衰竭，可危及患者生命。
参考文献：
［1］林果为、王吉耀等主编.实用内科学［M］.第15版.北京：人民卫生出版社，：-.
［2］陆再英、钟南山等主编.内科学［M］.第七版.北京：人民卫生出版社，：78-82.
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预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇导语：根据《护士执业资格考试办法》规定，卫生部人才交流服务中心组织专家编写了《护士执业资格考试大纲（试行）》，并由全国护士执业资格考试专家委员会审定通过。
根据《护士执业资格考试办法》规定，卫生部负责组织实施护士执业资格考试，以评价申请护士执业资格者是否具备执业所必需的护理专业知识与工作能力。护士执业资格考试实行全国统一考试大纲、统一命题、统一合格标准。合格标准由考试委员会确定并公布。护士执业资格考试包括专业实务和实践能力两个科目。一次考试通过两个科目为考试成绩合格。考试成绩合格者方可申请护士执业注册。《护士执业资格考试大纲（试行）》是护士执业资格考试的国家标准，是考试命题的依据，其内容和范围体现了执业护士运用所学专业知识，完成护理工作的基本能力。根据护理工作新法律法规的颁布、新技术的发展和护理临床实践工作的实际需要，将适时地修订和完善《护士执业资格考试大纲（试行）》。一、考试方法：
（一）题型与题量：
护士执业资格考试试题全部采用选择题。试题题型采用包含临床背景的题型，主要使用A2、A3/A4型题（题型示例见附件），逐步增加案例分析、多媒体试题，辅以少量考查概念的A1型题。
考试分专业实务和实践能力两个科目，每个科目题量为～题。
（二）评分与分数报告：
采用计算机阅卷评分。对考试成绩合格考生，提供考生成绩单和护士执业资格考试成绩合格证明。
二、考核内容：
（一）试卷内容结构：
护士执业资格考试的试卷内容结构包括三个方面。它们分别是：
1.主要的护理任务。
2.完成任务所需要运用的护理知识。
3.各类常见疾病。
每道试题可以包括以上三个方面，即以常见疾病为背景，运用所学知识完成某一特定的护理任务。
例如：患者，男，78岁，患原发性高血压26年，并发心力衰竭入院。医嘱口服地高辛。护士给患者应用地高辛前，首先应评估的内容是：
A.心率、心律
B.24小时尿量
C.呼吸频率
D.血压
E.水肿程度
本题主要考查针对高血压合并心力衰竭患者（疾病背景），护士应在执行用药前运用所学的护理学知识（药理学知识）对患者进行评估（任务）。
（二）考试涉及的主要护理任务：
主要护理任务是指在临床工作初期（0～3年）的护士，在执业活动中常见的护理工作任务。考试所涉及的护理任务共有7类，分别是：
表1护士执业资格考试执业任务分类表
（三）考试涉及的知识模块：
有关的知识模块是指护士在完成上述护理任务时，所体现的相关知识的要求，主要包括与护理工作紧密相关的医学基础知识、护理专业知识和技能以及与护理工作有关的社会医学、人文知识。
考试涉及的知识包括：
1.护理工作需要的医学基础知识：现代医学的基础知识，包括：人体生命过程；解剖、生理、病理与病理生理、药理、心理、免疫、医学微生物和寄生虫、营养、预防医学等知识。
2.护理专业知识和技能：护理工作中所需要的临床知识和技能，是考试的主要部分。包括：基础护理技能，疾病的临床表现、治疗原则，健康评估，护理程序及护理专业技术，健康教育以及适量的中医护理基础知识和技能。
3.护理相关的社会人文知识，包括：法律法规与护理管理、护理伦理、人际沟通知识。
上述知识模块中，基础护理、法律法规与护理管理、护理伦理、人际沟通四个模块的考查内容见（五），其他与临床疾病高度相关的知识模块将以各类常见疾病为背景进行考查。例如，结合“心律失常”，考查考生运用相关医学基础知识、疾病临床表现、治疗原则、健康评估、护理程序及护理专业技术、健康教育等知识和技能来完成临床任务的能力。
（四）考试涉及的各类常见疾病：
是指在临床工作初期的护士，护理的患者疾病的种类。其主要分类依据是国际疾病分类第十版（ICD-10）。这些类型的疾病在试卷中出现的频率与临床实际工作中各类疾病的发病率有关。在考查医学基础知识、护理专业知识和技能时，这些疾病将作为试题的重要信息出现。
以下所列为可能在考查中出现的疾病。
1.循环系统疾病，包括：心功能不全、心律失常、先天性心脏病、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌疾病、心包疾病、周围血管疾病、下肢静脉曲张、血栓闭塞性脉管炎、心脏骤停。
2.消化系统疾病，包括：口炎、慢性胃炎、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、小儿腹泻、肠梗阻（含肠套叠、肠扭转、肠粘连等）、急性阑尾炎、腹外疝、痔、肛瘘、直肠肛管周围脓肿、肝硬化（含门静脉高压）、肝脓肿、肝性脑病、胆道感染、胆道蛔虫病、胆石症、急性胰腺炎、消化道出血、慢性便秘、急腹症。
3.呼吸系统疾病，包括：急性上呼吸道感染（含急性感染性喉炎）、急性支气管炎、肺炎（含成人、小儿，包括毛细支气管炎）、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病、血气胸（含自发性气胸）、呼吸衰竭（含急、慢性）、急性呼吸窘迫综合征。
4.传染性疾病，包括：麻疹、水痘、流行性腮腺炎、病*性肝炎、艾滋病、流行性乙型脑炎、猩红热、细菌性痢疾、流行性脑脊髓膜炎、结核病（含肺、骨、肾、肠结核、结核性脑膜炎）。
5.皮肤和皮下组织疾病，包括：疖、痈、急性蜂窝织炎、手部急性化脓性感染、急性淋巴管炎和淋巴结炎。
6.妊娠、分娩和产褥期疾病，包括：正常分娩、正常产褥、自然流产、早产、过期妊娠、妊娠期高血压疾病、异位妊娠、胎盘早剥、前置胎盘、羊水量异常、多胎和巨大胎儿、胎儿窘迫、胎膜早破、妊娠合并疾病、产力异常、产道异常、胎位异常、产后出血、羊水栓塞、子宫破裂、产褥感染、晚期产后出血。
7.起源于围生期的疾病和状态，新生儿与新生儿疾病，包括：正常新生儿、早产儿、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、新生儿*疸、新生儿寒冷损伤综合征、新生儿脐炎、新生儿低血糖、新生儿低钙血症。
8.泌尿生殖系统疾病，包括：肾小球肾炎（含急性、慢性）、肾病综合征、肾衰竭（含急性、慢性）、尿石症（含肾、输尿管、膀胱结石）、泌尿系损伤（含肾、膀胱、尿道损伤）、尿路感染（肾盂肾炎、膀胱炎）、良性前列腺增生、外阴炎、阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、功能失调性子宫出血、痛经、围绝经期综合征、子宫内膜异位症、子宫脱垂、急性乳腺炎。
9.精神障碍，包括：精神分裂症、抑郁症、焦虑症、强迫症、癔症、睡眠障碍、阿茨海默症。
10.损伤、中*，包括：创伤、烧伤（含化学烧伤）、中暑、淹溺、小儿气管异物、肋骨骨折、四肢骨折、骨盆骨折、颅骨骨折、破伤风、咬伤（含*蛇、犬）、腹部损伤、食物中*、一氧化碳中*、有机磷中*、镇静催眠药中*、酒精中*。
11.肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，包括：腰腿痛和颈肩痛、骨和关节化脓性感染、脊柱与脊髓损伤、关节脱位、风湿热、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、骨质疏松症。
12.肿瘤，包括：原发性支气管肺癌、食管癌、胃癌、原发性肝癌、胰腺癌、大肠癌、肾癌、膀胱癌、乳腺癌、子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、绒毛膜癌、葡萄胎及侵蚀性葡萄胎、白血病、骨肉瘤、颅内肿瘤。
13.血液、造血器官及免疫疾病，包括：缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、血友病、特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC）。
14.内分泌、营养及代谢疾病，包括：单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、库欣综合征、糖尿病（含成人、儿童）、痛风、营养不良/蛋白质热量摄入不足、维生素D缺乏性佝偻病、维生素D缺乏性手足搐搦症。
15.神经系统疾病，包括：颅内压增高、急性脑疝、头皮损伤、脑损伤、脑栓塞、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血（TIA）、三叉神经痛、急性脱髓鞘性多发性神经炎、帕金森病、癫痫、化脓性脑膜炎、病*性脑膜脑炎、小儿惊厥。
16.影响健康状态和保健机构接触因素，生命发展保健，包括：计划生育、孕期保健、生长发育、小儿保健、青春期保健、妇女保健、老年保健。
（五）其他知识：
模块基础护理、人际沟通、法律法规与护理管理以及伦理的考查内容
如下：
三、科目划分：
护士执业资格考试包括专业实务和实践能力两个科目。
专业实务科目考查内容：运用与护理工作相关的知识，有效而安全地完成护理工作的能力。考试内容涉及与健康和疾病相关的医学知识，基础护理和技能，以及与护理相关的社会人文知识的临床运用能力等。
实践能力科目考查内容：运用护理专业知识和技能完成护理任务的能力。考试内容涉及疾病的临床表现、治疗原则、健康评估、护理程序及护理专业技术、健康教育等知识的临床运用等。
四、题型说明及样例：
护士执业资格考试全部采用选择题。所有试题均由一个题干和五个选项组成，五个选项中只有一个为正确答案，其余均为干扰答案。
干扰答案可以部分正确或完全不正确，考生在回答本题型时需对选项进行比较，找出最佳的或最恰当的选项。考试采用A1、A2、A3/A4型试题，各类试题题型说明与样例如下：
（一）A1型题（单句型最佳选择题）
A1型题以简明扼要的提出问题为特点，考查考生对单个知识点的掌握情况。
A1型试题样题：
1.腰椎穿刺后，患者应去枕平卧的时间为：
A.1～2小时
B.3～4小时
C.4～6小时
D.10～12小时
E.24小时
（二）A2型题（病历摘要型最佳选择题）
A2型题以叙述一段简要病历为特点，考查考生的分析判断能力。
A2型试题样题：
2.患者，男，30岁。30分钟前因汽车撞伤头部发生颅前窝骨折入院，采取保守治疗。对此患者的护理措施不正确的是：
A.床头抬高15～20°
B.抗生素溶液冲洗鼻腔
C.禁忌堵塞鼻腔
D.禁止腰椎穿刺
E.保持外耳道、口腔、鼻腔的清洁
（三）A3型题（病历组型最佳选择题）
A3型题以叙述一个以患者为中心的临床情景，针对相关情景提出测试要点不同的、2～3个相互独立的问题。
A3型试题样题：
（3～5题共用题干）患者，男，40岁。饱餐后出现上腹部剧痛3小时，伴恶心、呕吐就诊。初步体格检查：神智清楚，腹部平，全腹明显压痛，呈板样强直，肠鸣音消失。
3.分诊护士应首先判断该患者最可能为：
A.急腹症，怀疑胰腺炎
B.癔症
C.消化道感染，怀疑伤寒
D.中枢神经疾病，怀疑脑疝
E.外伤，怀疑盆腔骨折
4.分诊护士最恰当的处理是：
A.优先普通外科急诊
B.优先神经外科急诊
C.急诊按序就诊
D.回家继续观察
E.进一步询问病史
5.肠鸣音消失的原因最可能是：
A.肠穿孔
B.肠血运障碍
C.机械性肠梗阻
D.剧痛而不敢腹式呼吸
E.炎症刺激而致肠麻痹
（四）A4型题（病历串型最佳选择题）
A4型题以叙述一个以单一患者或家庭为中心的临床情景，拟出4～6个相互独立的问题，问题可随病情的发展逐步增加部分新信息，以考查临床综合能力。
A4型试题样题：
（6～9题共用题干）患者，男，63岁。确诊慢性阻塞性肺病近10年，因呼吸困难一直需要家人护理和照顾起居。今晨起大便时突然气急显著加重，伴胸痛，送来急诊。
6.采集病史时应特别注意询问：
A.胸痛部位、性质和伴随症状
B.冠心病、心绞痛病史
C.吸烟史
D.近期胸部X线检查情况
E.近期服药史如支气管舒张剂、抗生素等
7.体检重点应是：
A.肺下界位置及肺下界移动度
B.肺部啰音
C.病理性支气管呼吸音
D.胸部叩诊音及呼吸音的双侧比较
E.颈动脉充盈
8.确诊最有价值的辅助检查是：
A.B型超声显像
B.心电图
C.X线透视或摄片
D.MRI
E.核素肺扫描
9.[假设信息]经检查确诊肺气肿并发左侧自发性气胸，其治疗拟选择胸腔插管水封瓶引流。护士应向患者解释，引流的主要目的是：
A.维护已经严重受损的肺功能，防止呼吸衰竭
B.缩短住院时间
C.防止形成慢性气胸
D.防止胸腔继发感染
E.防止循环系统受扰和引起并发症
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