导读:作者刘清泉，首都医科医院院长，国内从事急诊临床一线时间最长的医生之一，此次新冠肺炎首位进入疫区的高级中医专家，对于疑难危重症及传染病有着深刻及独到见解。
此文为刘院长在一次温病学高级研修班讲座整理而成，摘自《中医急诊临床三十年》，中国中医药出版社年出版。
丨引言
当年我当学生的时候呢，对温病学也是非常喜欢。从背诵《温病条辨》到背诵《温热论》，再到背诵《瘟疫论》，都在背这些书。
感觉有很多好的东西，似乎满怀信心地学了，就可以去看病了，就可以做医生了。
然而到临床以后有一种感觉，学生时代学得非常多，一到临床上呢能用的不多，感觉所学的温病理论与临床实际有一种距离。
随着时间的推移，在临床中遇到的病人多了，接手治疗的也多了，对于临床渐渐有了一些想法。急诊处理的病情就是比较急点，作为一名急诊医生，我在此谈谈疫病的治疗。
丨中医治疗发热性疾病的现状
咱们在临床上看病，更多的时候是基于内科学的一些思路去做。来了一个发烧的患者，比如感冒，考虑外感发热更多一些，因为这样考虑起来很简单也很容易去治。
咱们用中医的发热理论一谈，老百姓也就很清楚了。这个人是一个风热，这个人是一个风寒，包括咱们科普上也天天在讲风寒、风热。
有时候我在想，咱们在学校里学的温病的病名、伤寒的病名，似乎很少有人谈及，除非我们读古代的或近代的某些医案时，才可能看到风温的诊断、春温的诊断。
那么这种病是不是没有了？为什么咱们在临床上很少把病人诊断为春温、暑温、风温、秋燥？我们没有这样的诊断了。
到底是这个病没了，还是咱们作为医生对于这个病的诊断不清楚呢？我想，是咱们把当时学的温病学的相关理论给丢掉了。
西医呢，来了这样一个发热病人，他们先诊断是细菌是病*，还是别的什么原因。若是病*引起，还要再细分是哪类病*，是流感病*还是腺病*还是别的什么病*，西医诊断很清楚。
到咱们中医这儿，就是大道至简，一统天下，风寒风热好像能解决所有发热问题。事实上我们用风寒风热来指导治疗，很多病不一定有效。
所以人家说中医没有效，中医不会看病。年轻的医生初到临床，也用这些看病，也没有效。
这就出现了一个理论和临床如何对接的问题。我考虑这些现象产生的原因，是我们在传承温病的理论、热病的理论、伤寒的理论方面出了一些问题。
我们把很多传统的病名、病机给忘掉了，只是用内科学的思路分析当今存在的一些发热性疾病，我们陷入了一个困境。
我在想，为什么张仲景的年代用六经辨证，到《瘟疫论》的时代变了，到叶天士、吴鞠通又变了，都有变化。
轮到我们当今的大夫来看病，来个发烧就要看看是里证还是表证，是表证就分风寒还是风热如果就是这么简单的话，那中医也太好学了。
丨我治疗疫病的一些体会
疫病的理论，咱们现在可能忘了，先说说病名诊断。
这两年我跟流感打交道多一点，跟病*打交道多一点，我隐约感觉到我们古代所说的风温、春温、秋燥、暑温，很可能就是某一个病*或某一个病*群的感染。
不然的话，它不可能在某个季节发病特别多，实际上就是病*不一样而产生的问题。
在年前后，我感觉最明显的一个变化，是在年1月份的时候有一个流感小爆发，就是H3N，病人的临床特点也非常清楚，来了就是发热、恶寒、浑身疼。
那么咱们看，就是一个风寒发热，风寒引起的问题。
过了几天，到了年1月5号以后，突然发现来就诊的流感病人发生了一个变化，出现高热，一点都不怕冷，没有恶寒的表现。
因为在这以前经历过H1N1，我感觉导致流感的病*肯定变化了。
果然，之前即年1月份的流感中，H3N这个病*在所有流感里面占70%多，H1N1仅占3%。就在几天的工夫里，H1N1的比例由.3%上升到3%，由3%上升到60%多，直至70%多。
病种发生了变化，临床特征也变了，一个发热、身痛、恶寒，一个发热、身痛、不恶寒，前一波病人是伤寒，后一波病人是什么呢？是温病，两个不一样了。
张仲景讲伤寒和温病的区别是什么？温病就是“发热而渴不恶寒”嘛，这在太阳篇里讲得很清楚。而伤寒是什么呢，“或已发热或未发热，必恶寒体痛，呕逆，脉阴阳俱紧”嘛。
这两个病，西医看都是流感，但咱们中医单纯从风寒风热来论这个病，似乎不太一样，因为它们两个确确实实从病因的角度，一个伤寒，一个温病，两个是不样的。那么到底是春温，还是冬温，还是风温，还是秋燥？
我感觉，古人给我们的病名是有深意的，可能不同的病名就对应着不同的病原微生物。H1N1、H3N和今年的乙型流感对比，又不一样，不是单纯的寒或温。
所以温病学在明清时候，分析和分类方法那么多，我个人感觉非常有道理。
现在的部分中医大夫，在传承古人疾病病名诊断的过程中出现了问题。
我们应该回头看看张仲景的《伤寒论》、吴鞠通的《温病条辨》等，看看他们是怎么处理这个问题的。
我感觉，咱们对于中医基本的东西，传承得还是不够。过于简单地去看待当今的疾病，导致中医疗效的下降。
治疗呢也变得非常单一，实际上中医治疗的方式方法是很丰富的，如果单一化了，想提高疗效是很困难的。
丨建立中医传染病专科的设想
我感觉咱们温病学、伤寒学应该跟临床结合到一块去，医院有这么一个相应的专科，才能够发挥其应有的作用。
咱们公认的那些伤寒大家、温病大家，在当年都是临床大家，都是在看病的。
温病和伤寒可能更偏重于传染病的一些理论，所以我感觉传染病也好，温病也好，伤寒也好，可以拢到起去，形成一个更好的专科，这是咱们目前应该思考的一个问题。
当然，在医院里面，我们设立有急诊科、感染科去做这项工作去，但是从实际情况看，大部分医院完成的，医院缺乏优秀的中医大夫，中医大夫想进去难度又很大，这是最麻烦的，目前普遍存在这个情况。
中医院若要开设传染病这种专科就需要*府给予很多必要的支持。我相信，从伤寒、温病入手对传染病进行研究，一定会取得更好的成果。
这两年我从急诊急救到传染病的会诊救治中，感觉还是有很多值得去做的事情。中医对于传染病的认识实际上是有很多东西值得咱们重新去理解和消化。
疫病理论包括温病也包括伤寒，因为伤寒也是传染病嘛，《伤寒论》序里说得很清楚，如果不是传染病，张仲景的家人怎么会死那么快、那么多，只是这个传染病跟清朝的略有差异而已。
中医几千年来的发展可以说与传染病息息相关，离开了传染病中医的发展可能没有现在这么大，张仲景的《伤寒论》实际上也是讲传染病。
中医发展得最好最昌盛的时期在明清，从吴又可到叶天士再到吴鞠通，也是讲传染病。
六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证，都是咱们中医发展中的里程碑，都是基于传染病的，传染病在中医的发展中起到了非常大的推动作用。
从年开始，传染病每年一波，前两年是甲流，今年一开始是乙流，接着是腺病*，腺病*多少年没有了，今年它又来了，反复向人类进攻。
病*的不断变异、反复出现实际上是为中医提供了发展的机会，可以说是中医发展的又一个春天。
从明清时期到现在一百多年了，又出现了这样难得的机遇，祝愿在座的诸位早日成为当代的叶天士、吴鞠通。
丨寒邪所致疫病
再说H3N，以六经辨证，其性质是寒邪，是传染病，即寒邪导致的疫病，为什么这么理解？
六经辨证的治疗里张仲景很少涉及营血分，营血分没有“寒”。有人说阳明病就是温病，但阳明病也没有涉及营血分，从六经辨证来看，寒邪所致的疫病更多的是少阳病，后期出现厥脱症。
而三阴病的治疗，也是中医的优势，很多人都说是阳气虚，用附子用得很多，扶阳派这些理论，到底对还是不对，就有很多争论。
当今有很多问题是治疗引起的，是与西医西药的广泛应用密切相关的。为什么这么说呢？
中医不能关门去想象，我中医如何如何，现在西医西药在咱们国家占主导位置，虽说提倡中西并重，但事实是西医独大。
若要中西并重，医院有十家，中医院也要有十家；西医有多少大学，中医也要有多少大学。事实上没有。
医院有66家，只有7医院，这个比例有多大？如果有医院和医院，我们再来看中西医谁更好。*府在决策和执行时有一些分歧在这里。
还有咱们中医自身发展也存在问题。比如发热的治疗，感染性疾病，西医就是输液，用抗生素。
今天上午看了一个小孩，春节后出现呕吐、咳嗽，到现在几乎天天用抗生素，结果还是咳嗽，还是反复发烧，抗生素已经用了几个月。
这些治疗方法的使用会对中医的证候造成很多影响，中医不能不考虑这些因素，更不能忽视，否则病因病机的分析就会出现问题。
输了那么多液干吗去了？它要么伤阳气，要么郁热了，腿肿了。西医里面经常见，现在叫做毛细血管渗漏综合征，因为输液多了伤了阳气，气化不行了。
这时就该咱们考虑如何使用《内经》《伤寒论》的理论去解决了。现在温病治疗中很少出现热入营血的情况，这与西医使用抗生素有关。
在我国还有个问题，就是滥用中成药，家家户户都有清开灵口服液、板蓝根冲剂、感冒冲剂等，发烧都吃，吃得对不对不知道。
抗生素使用不合理，中成药使用不合理，两个不合理加一块问题是很大的。我们中医不能忽视西医治疗的特点，西医也不能忽视中医中药在老百姓心中的地位。
中成药或者抗生素的滥用，这是当今发热性疾病、感染性疾病治疗过程中不能不考虑的问题。
尤其H1N1病*流行那年我们看看医院调来的0个病例里面，都在治疗发热的同时用了中药，什么莲花清瘟、双*连等。
如果你忽略了这些中成药的作用，就会对治疗有很大影响。
咱们对于伤寒的治疗要注重扶阳气，这些中成药的使用可能对病机的转变起了很大的作用。
患病初期我们一定要将温病和伤寒分开，其病因可能很像，但是治疗截然不同。卫气营血就是一个由表到里的传变，六经辨证也是由表到里，病因不同，导致治疗的点不同。
丨内伤基础上的疫病
还有一种温病或者确切地说叫疫病，古人都谈过，李东垣《内外伤辨惑论》里谈了很多，这就是发生在内伤基础上的疫病。
目前这类病很多，占的比例也很大。
新中国成立前国人的平均年龄是46岁左右，新中国成立后逐步增加至现在的73岁左右，这是社会主义的成绩，但这些人中大都有慢性病（即内伤）。
在内伤基础上的传染病的治疗是我们应该思考的问题，有糖尿病、高血压等慢性病的病人多了，当有传染病来的时候，这些病人死亡率高，尤其是老年人。
前几天王辰教授在呼吸论坛大会讨论时说，目前患肺炎死亡的病人里大都是老年人。为什么呢？
因为老年人大都有慢性病，内伤的问题你不能不去考虑。
我们回头看看李东垣为我们留下了什么，《内外伤辨惑论》里的补中益气汤、清暑益气汤等，这些方子都是针对内伤基础上得了疫病、传染病、发热性疾病的，有时间不妨回顾一下《内外伤辨惑论》、《脾胃论》等，有很多值得我们去思考和学习的内容。
丨夹杂湿浊之气的疫病
瘟疫夹杂浊气的，可以不寒也不温，也可以有寒又有温。夹杂湿浊的疫病，吴又可在《瘟疫论》里谈得比较多，这类疫病一旦发生，传变快，死亡也快。
在早期这类疫病跟经典的温病伤寒不一样，所以吴又可针对夹杂湿浊这一特点治以达原饮。
吴又可最大的发明就是达原饮和邪伏膜原理论。这类疫病如果出现邪气入里化热、伤正，其治疗仍然离不开白虎汤和承气汤。
很多疫病的基础就是阳明病阶段，古人是这样来说的。阳明病就是病比较重的一个阶段，把阳明气分处理好，病人的死亡率就会下降。
我国现代著名中西医结合感染病大家——医院的王宝恩教授，主要研究肝病、重症传染病、重症感染性疾病三个领域。
他对于重症感染性疾病的治疗，抓住通腑泄热这一要点，实际上就是抓住了中医所说的阳明病阶段，阳明病的问题解决了，死亡率随之下降。
对于感染性疾病导致的多器官功能衰竭，抓住通腑就能降低死亡率，这是王宝恩教授的宝贵经验，也是近几年我参与他们的研究后得出的体会。
王宝恩教授及其团队更多的是研究西医所说的“胃肠黏膜屏障”，这与中医所说的阳明病有很大的相关性。
王教授的这些硏究对咱们如何将中医经典里面的理论与现代疾病结合提供了一个借鉴。
吴又可的《瘟疫论》用的是表里传变，分为九种传变方法，这是他对于中医学的贡献。
他当时觉得包括六经辨证在内的许多学说不足以解决所遇到的所有临床问题，所以深入疫区去实践、去思考，形成个新的传变理论，给咱们治疗疫病提供了一个新的思路。
对于新发传染病我们怎么处理？首先要思考如何辨证施治，使用什么理论去指导临床。
当然，温病最经典的理论还是卫气营血和三焦辨证，但吴又可的邪伏膜原和邪气九传也给我们提供了新的思维方法。
丨论温热之邪所致的疫病
温热邪气所致的瘟疫，起病就表现为伤阴入营血。年前病人只能喝汤药，病重又喝不进去，很快阴液大伤，从现代西医角度来看存在着严重的脱水，然后进入DIC，出现凝血功能紊乱状态，从中医看就是卫气营血的传变。
叶天士是卫气营血理论的发明者，他当时是真的都看到了，卫气营血证都在临床遇到了。
0世纪60、70年代还有很多营血证，但自从有了输液，营血证少了很多，液体一输进去就麻烦了，对疾病的传变产生了很大影响。
古人的经典理论我们不但要学透学好，还要结合现在的临床实际情况。现在的医学发展和医疗现状是我们不能忽视的，如果忽视了，就会使治疗产生偏颇。
当年有位记者问我，你对于李可用这么多附子如何评价？我说很简单，李老先生的治疗方法是在特定的生活环境、特定的医疗条件下形成的，这种方法治好了很多人。
在贫困偏僻的山区没什么先进的治疗手段和方法，只有靠这种方法来尽可能挽救病人的生命。
如果要将李老先生的经验推广普及，我认为是需要斟酌的。对一个事物的认识，我们一定要充分考虑当时的环境及其他相关因素，而不是说拿来就用，这样才妥当。
前几天我看赵绍琴老的一本书，他把卫气营血应用于很多内科病的治疗，比如慢性肾炎，赵老在治疗中常提到热入营血，但这个“热入营血”跟急性传染性疾病的热入营血不一样，一定要把既定原理结合当时的环境和患病群体去使用，否则就会出现一些问题。
我认为吴鞠通对于阳明病、中焦病的治疗是高过张仲景的。张仲景治疗阳明病有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、厚朴三物汤，在此基础上吴鞠通有宣白承气汤、增液承气汤、导赤承气汤、牛*承气汤等，使得阳明病的治疗方法更加丰富。
王宝恩教授是西医出身，他用厚朴三物汤治愈了很多病人，他觉得这个方子非常好便经常用，其实阳明病治疗里面中医还有很多好方法值得咱们去思考。
“辛凉”是温病学的重大发明。对于“辛凉”我认为没有辛凉解表药，也没有辛凉解表剂，只有辛凉解表法。辛凉解表是什么？就是清热解*药合理地配上辛温解表药，银翘散就是。
很多年轻医生看到辛凉平剂中用了辛温的药物，去掉吧，于是只剩下清热解*药。那么是不是可以把中药教材中的辛凉解表药拿掉呢？
解表药应该是辛温透达的，本草古医籍里只有解表药，没有辛温解表、辛凉解表之说，本草古医籍如《本草纲目》等是按果实、矿石等分类的，近代才以功能来分类。
叶天士、吴鞠通的卫气营血、三焦辨证给我们提供了很好的思路，如果是温热病照着这个思路走就可以。
伤寒照着《伤寒论》的六经辨证的思路走就可以。如果夹杂内伤的就需要考虑内伤的原因。如果有浊气，传染很快的，一定要考虑是不是邪伏膜原，邪伏膜原与张仲景《伤寒论》少阳篇有一定的关系
丨从病因论治与从病机论治
温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。
叶天士是著名的伤寒大家，那个年代，对于不同性质病邪所致的疾病，其治法是不同的。
伤寒与温病的病因不一样，治法就发生变化。对于外感病我至今的体会是：与从病因治疗比较，从病机治疗更重要。
在H1N1流行的时候，我的硏究生用麻*汤治疗了例有流感表现的病人，不管是HN1还是H3N，病人既有发热不恶寒的，也有恶寒的。
实际上这例中一部分是伤寒一部分是温病，但最终退烧效果一样。我体会如果是表证，银翘散是透的，麻*汤也是透的，把邪透出去就行了，你抓住病机和病位就够了。
为什么对于感冒，不管是风寒风热，白加黑都有效？其实就是针对病邪的部位，将清解的药和治疗卡他症状的药掺合在一起。
临床治疗外感病，不论风寒还是风热不论使用六经辨证还是卫气营血辨证，只要病在表或在卫分，重视的都是透邪外出。有时我们自觉不自觉地将简单的问题复杂化，这一点值得引起我们注意。
吴鞠通说太阴风温初期应当用桂枝汤，这一点对还是不对，经过这些年的观察我觉得是对的。
吴鞠通不是针对邪气的性质，而是把握住透邪外出这一点，营卫调好了邪气就出去了，汗出邪一退，病也就好了。
吴鞠通也好，叶天土也好，他们对于仲景学说的继承非常地道，他们对于经方的使用非常精深。
对于伤寒与温病这两个学科没什么可说的，高级的问题是在阳明期，阳明多气多血，热邪容易进入气血，寒邪容易入里化热伤阴。
当今临床西医西药影响了疾病的传变，比如输液、激素、抗生素、营养支持等的使用。
把这些考虑进去以后不论对于伤寒还是温病，或者笼统地说对于外感病的治疗，都会有个更深入的认识。
无论是使用六经辨证还是使用卫气营血辨证，都可以在—个平台上去做，都可以拢到一块去治。
丨如何以中医之道驭西医之术
我这十几年一直在治疗重症细菌感染，感觉在早期基本是两个问题。一个是病在气分和少阳经的问题，二者应合方一起治；另外一个就是病邪伤阴。
ICU中我现在基本能做到让病人不伤阴，在疾病的治疗中病人很少出现舌绛或者舌光无苔，这就是现代支持治疗所起的作用。
但是ICU中出现伤阳耗气和厥脱休克的病人多了，表现为突然手脚凉，整个循环出现冋题，这便是营血出了问题，阳气伤了，气不摄血了。
ICU中我们爱用人参补气，回阳气、增元阳，增加人的气化作用。液体输进去之后，需要阳气气化把液体变成阴，如果输完液体以后病人出现水肿了，可能是这个人的气化不好。
我过去用四皮饮、真武汤、疏凿饮子、麻*汤等来治疗这种水肿，疗效并不满意，最后是通过益气、温阳、助气化来解决的。如果用一定要早用，尽可能避免病人出现这种情况。
我去外院会诊时，经常是病人已经出现这种负面情况了，非常难治。西医对于重症细菌感染的治疗方法，有一种叫早期液体复苏，就是大量补液，但是补液的量不好掌握，容易出现问题。
我治过一位70多岁的老先生，是中风后遗症的病人，病情是糖尿病合并肺炎感染，还出现了休克。
第一天液体输了1万多毫升，病人状态很好，没有出现问题，第二天输了8千多，第三天输了7千多，感染逐步得到控制，但是没有注意及时减补液量，第四天又输了7千多，结果病人出现了心衰，也就是中医所说的虚脱。
当时参附和生脉注射液用得少，清热解*、宣肺化痰的药用得多。
现在回过头想一想，其实前面的治疗也许不需要中医中药去清热化痰，西医西药就能很好地控制感染，解除痰热，中医中药只要