第三周总结
7月27日，周一，医院翁宁总结
今天汪教授提议大家晒晒自己中心的低钾血症大概的发生率，因为国外有报道高达40%的。而且低钾对腹透的名声的破坏不容小觑，是个医源性伤害问题，是可以很容易预防的。提醒大家一定要重视腹透的低钾，它可能就是病人走向衰亡的扳机事件，并要求大家要特别留意那些长期低钾的病人。
温州附一涂文婷：年1-5月血钾数据血钾低于3的占0.37-2.22%，血钾在3-3.49的占3.72-8.55%。我自己管的病人中大概2成多。
医院翁宁：例患者，血钾低于3的10例（2.27%），3-3.3的10例（2.27%），3.1-3.49的21例（4.77%），总的在10%左右。
徐州一院吕梅月：统计中心低钾血症的发生率为8.97%，且低钾血症患者血钾集中在3.3mmol/L左右，低于3.0的只有两个患者。
医院姚春萌：低钾血症发生率不低，因为长时间没有专科护士，营养指导跟不上，都是直接药物补钾，在3.2-3.4之间占36%。患者食欲差有时很难改善，所以低钾。
医院郑设峰医生：低钾不少，很多病人尿*症后胃寒，不爱吃蔬菜，导致低钾
医院陈辉医生：一成低钾，半成高钾，常因为季节波动。常有病人在端午节食大量杨梅及节日喝一些功能饮料，引起高钾，都要预防性调整处方。
医院于洋护士：我们28个病人，只有2例营养状况不好的低钾。其它还好，常常鼓励病人进食钾搞得食物，比如香蕉，橙子，西红柿，土豆，玉米，内蒙土豆比较多，不少腹透病人都吃土豆，可能和低钾少有关。
厦门大学附属第一医陈巧敏：我们培训时常规交待食欲不好时要吃西红柿，可还是有低钾发生，有的忘记我的交待，有一位天天吃香焦还低钾
医院王继伟：我这高龄的低钾多，低钾的易患腹膜炎，低钾同时低蛋白。
武汉熊飞：低钾在我们这大概5%左右，往往是饮食不好或不欲饮食导致低钾发生。
上海龙华李黎梅：我们有几位患者长期低钾，饮食一直补充，还口服药物，血钾水平还是偏低，我们考虑是不是和腹膜功能有关，对钾的排出特别好。
河南*承国腹透液排钾多少和血钾有关，钾离子是弥散出来的，做腹膜平衡实验时测定电解质即可，一般在3到4小时就基本和血钾平衡了，比如都是4mmol/L，乘以分子量75.5，大概每袋透析液可以带走0.6克。
针对一些腹透病人也会出现高血钾，涂文婷：我发现服中药，高钾比较多。温州高钾食物有：番薯（高钾中的战斗机），土豆，杨梅，香蕉，西红柿，桔子等。汪教授：北京的樱桃和杏也高钾。王怡倩：我们曾有一例吃杨梅引起高钾心跳骤停的。翁宁：每当毛豆土豆杨梅季节，会有高钾出现。
低血钾会有哪些危害呢？陈秀君：低钾引起的腹膜炎暂时没发现，但是低钾引起肠麻痹胀气导致腹透液引流不畅发现过几例。王继伟：低钾与低蛋白血症似乎有相关性
针对如何改善低食欲：
涂文婷：我们腹透病人，在中医方面属阳虚水泛兼气阴两亏，西药实在解决不了患者食欲时，我有时会鼓励他们看中医调理。我有多位患者，阴亏严重，舌赤红无苔，吃任何东西都刺痛，食欲极差，血总蛋白白蛋白都很低，后来经过中医调理，逐渐好转。自己煎，视尿量及超滤量决定汤水量。
汪涛：改善食欲主要不是从饮食入手，食欲差、蛋白能量摄入低体现的是病人有其他问题，要积极解决那些问题才能改善食欲。觉得四磨汤或者香砂六君子丸好像挺适合这些腹透病人，这两个成药方里含的都是助消化和促进胃肠蠕动的药，都是成药制剂。
今天涂文婷提出了一个很有意思的事情，值得深思：我们温州有一批曾服用甘露消*丸致马兜岭酸肾病的患者，尿多，易低钾，但优点是残肾可以保护很多年，更重要的是基本不得泌尿系恶性肿瘤，而选择血透及肾移植的无一例外得了泌尿系恶性肿瘤！这一发现让我们兴奋了很多年！当时，邵蓉蓉主任，许菲菲主任都很清楚这件事，当时温附二的一位医生还做过研究，但结果没听说了。原因不明，个人觉得腹透排出的中分子物质比血透多，也许，马兜岭酸*性物质分子量比较大，血透排不出。我在几年前，曾略略算了一下，我们大约有20来位甘露消*丸后的腹透患者，都没有得泌尿系肿瘤，有一位腹透6年都好的，改血透后不久就血尿，查出肿瘤了，有几例肾移植若干年后，查出肿瘤。
汪涛点评：在腹膜透析中，低血钾很常见，特比是在病人有很好残余肾功能时，这是透析剂量如果按照书本上来处理，很容易造成低血钾。大家的低钾血症发生率要警惕可能会低估，因为情况差的病人可能没及时来随访，他们当中低钾可能更多。泰国最近这些年由于提供免费腹透，所以早期往往剂量较大（每天4袋），造成透析早期低钾血症非常普遍。已经有研究表明，低钾血症和腹膜炎发生有关。低钾血症降低病人降低病人肠蠕动，引起病人乏力，精神状态差。低钾血症使低血压难以纠正，还降低了病人的抵抗和代偿能力，因为它影响了交感的兴奋，是许多病人病情恶性循环的扳机。要清楚地意识到腹透病人低钾血症是一个医源性因素，是可以预防的。至于低钾血症和白蛋白之间的关系，值得进一步研究。
今天还成立了腹膜透析病人教育委员会，组织了一批全国有经验的医护人员开始筹划修改腹膜透析培训的教材和课程。
7月28日，周二，医院张丽娜总结
今天群里常州一院提到，该腹透中心现90%的患者均为PD4，但随访发现，高磷高PTH的病人交易网使用PD2的明显增多，感到很困惑。严格低磷饮食又很容易造成低蛋白血症，罗盖全、碳酸镧长期服用病人真的负担不起。
汪教授指出，对一些指南的东西不能当圣旨，要戴着眼镜去看，因为指南中所说的证据很多不是原始的数据，而是一些专家对数据或发表的文章的很多解读，甚至没有逻辑性。而且现在很多指南背后都有一些药厂的支撑。国内的指南或共识又基本上是国外的传话筒。学术与市场的结合使得许多东西变得非常可怕，因为他披着学术的外衣。大家在实践时，要知其然还要知其所以然。困惑的就要讨论，要辩！因为我们面对的是信任我们的病人，我们的天职是救死扶伤，不是创造医源性伤害。低钙透析液不是一个简单的学术问题，它更多是一个市场行为，低钙透析液可以刺激甲旁亢，可能会导致不少三发性甲旁亢案例，需要警惕。
群里有人提出对于一些外地的无法随访的病例该怎么办？翁宁建议，对不能随访的病人，要坚持电话随访，实在不行就让患者把当地检查结果发给我们，帮他们解决问题，所有患者一直随访到死。
由于群里人数越来越多，讨论议题很发散，爬楼层太高。汪教授建议群里的医生能针对自己的兴趣，志愿承担一些议题针对性地展开讨论，然后整理总结，每个议题讨论后形成一篇文章，由承担总结的群友执笔写，代医院（英文就叫某某group，中文叫某某工作组）发表，代表中国腹透界的水平，并约定之后一周开始每晚9-10点为议题讨论时间，又叫腹透时间。
7月29日，周三，
今天群里有人提出现在晚上干腹在各腹透中心很常见。
于是，我提出：干腹如果是个很普遍的问题的话，建议可以作为一个议题单独讨论。我自己的临床经历提示这样做如果不密切观察和调整，会有血的代价。白天做传统的CAPD治疗晚上干腹，现在大家叫它DAPD，形式上它和白天空腹夜间用机器做的APD（学术名叫NIPD）是一样的，所以也可以叫DIPD。谁要是有兴趣，请读一读NIPD的文献，再来探讨DAPD或DIPD。西方有些中心NIPD占90%以上，这也是他们为何衰败的原因之一，我们需要吸取教训。
翁宁问IPD不是一小时透析一次吗？我们干腹的病人白天几小时才透一次。我说一小时一次的IPD是传统标准的或狭义的IPD，那早已过时。现在都是IPD的变种。所谓IPD就是不是持续的24小时透析。IPD的广义含义是中间有空腹休息的腹膜透析。我不是说这种IPD的变种不能做，它适合有好残肾的病人或真正高转运的病人，但残肾是变化的，高转运很少，所以我提醒大家，而且是提醒大家要注意它的问题。一旦病人出现溶质清除不充分的症状，我的经验是病人的寿命已经大到折扣，很难扳回。当然医生和病人可能都意识不到。
王怡倩：病人负超很常见，干腹可以解决高转运病人容量的问题。我说：对，但我的经验是真正高转运病人不到5%，真正低转运病人也不到5%。所以绝大多数是高平均和地平均转运病人，为何会有很多负超很多的病人？需要反思。容量超负荷不等同于超滤不好，这些人中其实绝大多数不是高转运病人。
邵松华：印象中在10年前我们的所有病人常规CAPD,感觉病人的症状明显改善，但后来我们行变异的IPD，很多病人确实还有明显的消化道症状，但部分病人KT/V达标。症状明显者我们建议增加透析剂量。那是否建议所有的病人，包括残肾还可以的，早透析的病人也行CAPD?我说理论如此，但病人活着不是为了透析，在原则基础上的个性化才是对的。你的观察和理论是一致的，应该和你的大夫多沟通。书本上很多是错误的！
翁宁：我们有50%以上的这类患者??我们中心是根据残肾决定透析剂量的??。一旦发现残肾下降，随之增加透析剂量。我们有尿量的每次随访必定测KT/V，这类患者一旦KT/V下降，即使患者肌酐尿素氮未超标，也会增加剂量。这样比较安全。
吕晶：我们的经验是，虽然很多病人可以做到3袋，甚至2袋维持充分透析。但是，前3月的透析剂量必须充足，当残肾稳定后再给予低剂量。有一篇外文文献关于透析患者残肾下降速度的，在开始透析前3月的病人，即使临床好转，但残肾仍在下降。我自己有篇文章，发现开始情况比较好，3月内减了透析剂量的，残肾下降特别快。倒是那些较慢达到稳态的病人，大多3月后减量至3袋的病人，透析1年时的残肾要好于早期减量的，回顾研究的结果，但和国外文献不谋而合。残肾是金子，保护好残肾，可以省很多钱。明天少透一袋，每月省元。
唐雯：我有同感，但是我不肯定和残肾稳定有关，我感觉透析晚的病人早期给予较充分透析可以清除蓄积*素，以后再遵循平衡原则。残肾是硬道理，在CKD领域，eGFR的下降和心血管及全因死亡均有关，在PD后，情况一样，