护理应知应会
一、护理评估
.我院跌倒评估工具及风险分级?
答：（）青少年、成人使用《Morse跌倒风险评估量表》进行评估,总分≤24分为无风险,25～44分为低风险,≥45分为高风险。其中“中深度镇静及手术后(局麻除外)的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。
（2）儿童(≤4岁)使用《HumptyDumpty跌倒风险评估量表》进行评估,评分7～分为低风险,≥2分为高风险。
2.知晓跌倒风险评估的时机？
答：（）首次评估:患者入院后2小时内完成评估,特殊情况:如急症手术或急、危重患者抢救,术后或抢救结束后及时完成评估。
（2）再次评估:评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估:①病情变化,如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。②使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物,如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时。③转病区后。④发生跌倒事件后。⑤特殊检查治疗后。⑥自动列为高风险患者/患儿解除后。
3.预防跌倒的措施有哪些?
答：（）警示标识:评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置防跌倒警示标识。
（2）环境:光线充足,夜晚开地灯;走廊及卫生间安装扶手;及时清除环境障碍,保持通道畅通;地面湿滑时,各出入口放置防滑垫;保持病区地面清洁干燥,告知卫生间防滑措施(淋浴时有人陪伴),鼓励使用卫生间扶手。
（3）设施:病床高度合适,有跌倒风险者使用床栏,将日常物品放于患者/患儿易取处;教会患者/患儿/家属使用床头灯及呼叫器,放于可及处;所有带轮子的床、轮椅、平车都要有锁定装置,使用前应检查锁定装置功能是否正常,患者坐轮椅时要使用安全带;转运时必须拉起床栏或平车护栏,系好安全带。
（4）患者及家属教育:门诊区域、病区走廊、卫生间张贴预防跌倒标识及温馨提示;专人陪护,活动时有人陪伴,指导患者渐进坐起、渐进下床、上下轮椅;穿舒适的防滑鞋及衣裤,为患者提供步态技巧指导;教育患者需要协助时,主动寻求工作人员的帮助。患者行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳等情况,立即原地坐(蹲)下或靠墙,呼叫工作人员帮助；教育家属看护儿童,勿在通道上跑动或在候诊椅上过度玩耍;教育家属扶好孕妇、老人,注意周围环境及走动的人群,避免碰撞跌倒。
（5）高风险患者预防性干预措施:加强对患者/患儿夜间巡视;通知医生、患者/患儿的高危情况并进行有针对性的治疗;将两侧床栏全部抬起,在患者/患儿下床活动时有家长或监护人照护,需要协助时要呼叫求助;如患者神志障碍,必要时限制患者活动,适当约束,家属参与照护;加强营养,定期协助患者排尿、排便;如家长或监护人要离开,要求家长必须通知护士,在家长及监护人外出期间由护士负责照护。
4.如何评估跌倒伤害程度?
答：()无:没有伤害。
(2)严重度级(轻度):不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度,如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。
(3)严重度2级(中度):需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度,如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。
(4)严重度3级(重度):需要医疗处置及会诊之伤害程度,如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。
(5)死亡:患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。
5.住院患者若不慎跌倒,应如何处理?
答：（）发现患者意外跌倒后,通知医生,立即就地处理,倾听患者主诉,先检查患者神志、生命体征及四肢活动度,有无骨折、内脏破裂等,再根据伤情妥善安置患者,伤情严重的立即给予吸氧、建立静脉通道,积极配合医生协助抢救、检查。
（2）详细记录患者的跌倒经过、受伤部位、伴随症状、体征及相应处理等情况准确。
（3）报告护士长,做好善后处理工作。按不良事件上报流程上报。
（4）护理人员加强巡视,观察患者病情变化,严格交接班。与患者及家属做好沟通、解释工作,安排好陪护,做好交接班。
（5）向患者及家属做好宣教指导,提高患者的自我防范意识,尽可能避免再次摔倒。
6.压疮的分期？
答：根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统(版),压疮分期如下:
期:指压不变白红斑,皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域,常位于骨性突起之上。黑色素沉积区域可能见不到发白现象;其颜色可与周围皮肤不同。与临近组织相比,这一区域可能会疼痛,硬实,柔软,发凉或发热。肤色较深的人可能难以看出期迹象。期可表明某些人有“风险”(预示有发病的风险)。
2期:部分皮层缺失,部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡,创面呈粉红色,无腐肉。也可表现为完好的或开放/破损的血清样水疱。外观呈肿亮或干燥的浅表溃疡,无腐肉及瘀伤(瘀伤表明疑似有深部组织损伤)。不应使用2期来描述皮肤撕裂,医用胶布所致损伤,会阴部皮炎,浸渍糜烂或表皮脱落。
3期:全层皮肤缺失可见皮下脂肪,但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉存在,但并未掩盖组织损失的深度。可出现窦道和潜行。3期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织,这些部位发生3期压疮可呈浅表状。相反,脂肪过多的区域可以发展成非常深的3期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。
4期:全层皮肤和组织缺失全层组织损伤,并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。在创面某些区域可有腐肉和痂疮。通常会有窦道和潜行。4期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织,这些部位发生的压疮可为浅表型。4期压疮可扩展至肌肉和/或支撑结构(如：筋膜、肌腱或关节囊),有可能引发骨髓炎。裸露的骨骼/肌腱可见或可直接触及。
不可分期的压疮:深度不明全层组织损伤,创面内溃疡基底部覆盖有腐肉(呈*色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉)和/或焦痂(呈浅棕色、棕色或黑色)。除非去除足够多的腐肉和/或结痂来暴露伤口基底部,否则无法判断实际深度,也无法分类/分期。足跟处的稳定型焦痂(干燥、固着、完整而无红斑)可起到“身体天然(生物学)屏障”的作用,不建议予以去除。
深部组织损伤:皮肤呈持续的非苍白性深红色,栗色或紫色是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮肤或充血的水泡,是由皮下组织受压力和/或剪力所致损伤而造成。某区域发生压疮之前,可表现为与周围组织相比有痛感、硬实、潮湿、有渗出、发热或发凉。在深肤色的患者身上,很难辨识出深层组织损伤。进一步发展可能会在深色创面上出现扁薄的水泡。该创面可进一步演变,可覆有一薄层焦痂。
7.压疮风险评估工具及风险分级。(采用何种工具对压疮风险进行筛查?)
老年及成年患者使用《皮肤压疮评估表(Braden评估表)》;儿童患者使用《儿童皮肤压疮评估表(Braden-Q评估表)》。得分越高,发生压疮危险越低。凡新入院、转入、手术和病情发生变化的患者均应进行评估。Braden评估表评分≤8分、Braden-Q评估表评分≤23分的患者/患儿需填写《皮肤压疮评估表(Braden评估表）》
/《儿童皮肤压疮评估表(Braden-Q评估表)》。
危险程度
量表评估得分
评估频次
Braden评估量表
Braden-Q评估量表
低危
5-8分
6-23分
每周评估一次
中危
3-4分
3-5分
每3天评估一次
高危
0-2分
0-2分
每3天评估一次
极高危
≤9分
≤9分
每2天评估一次
8.压疮的评估时机？
答：（）首次评估:凡新入院的患者均应在入院后2小时内完成评估,特殊情况:如急症手术等特殊情况术后及时完成评估;遇抢救等情况可延长至6小时内完成评估。
（2）再次评估:评估极高危者每2天再评估次,高危及中危者每3天再评估一次,低危者每周再评估次,患者发生病情变化时应随时进行评估。
9.压疮报告与管理？
答：（）病区责任（当班）护士发现压疮患者/患儿(住院期间发生或院外带入),立即汇报护士长（院内发生的压疮按照不良事件上报流程上报并处理）,同时报告主管医生,主管医生查看后将皮肤情况记录在病程记录中,建立《住院患者压疮风险评估护理记录单》/《住院患儿压疮风险评估记录单》,填写《压疮预防翻身记录单》,将压疮伤口情况及处理措施记录在《一般护理记录单》中，护理部压疮管理小组及护理部跟进督导。
（2）因病情原因，虽经积极有效的护理干预仍然发生压疮的病例，由病区质控小组评定后及时按难免压疮申报流程上报，护理部压疮管理小组进行复核。护理部压疮管理小组及护理部应定期对科室难免压疮病例进行督导、检查、总结、反馈，制定改进措施并记录。若发现科室有意隐瞒不报，将视情节轻重给予处理。
0.压疮高风险患者如何管理?(知晓并落实措施)
答：（）经评估存在压疮高风险的患者应在床边或其它醒目位置放置“防压疮”警示牌,建立《压疮预防翻身记录单》，根据患者情况至少2小时翻身一次,在交班报告中详细记录受压部位皮肤情况,做到班班床头交接。
（2）护士长每日督查责任护士压疮预防措施的落实情况,评价预防压疮护理措施实施效果，同时提出修正意见并督导护士做好压疮预防工作,避免压疮的发生。
(3)护理部对病区内评估为高度风险患者/患儿进行定期抽查,每季度对全院压疮管理相关数据汇总,进行分析,将相关内容及时反馈,不断改进工作。
（4）住院期间发生的压疮按不良事件流程进行上报，在病区内进行病例讨论,制定整改措施,使科室每一位护士知道伤口的处理计划,掌握每班观察要点,并有记录。对住院期间发生的压疮隐瞒不报者,护理部根据规定给予相应处理。
(5)病人转科时,转出科室将病人皮肤情况记录在《一般患者护理记录单》及《住院患者转科交接记录单》中,并由转出科室责任护士及转入科室责任护士共同签字确认,将《住院患者压疮风险评估护理记录单》／《住院患儿压疮风险评估护理记录单》、《压疮预防翻身记录单》、《一般患者护理记录单》随病历移交新科室继续填写。出院病人有压疮高风险者要向家属交接皮肤并交待注意事项。
.压疮预防相关知识?
答：()压疮评估有风险患者,护士填写《住院患者压疮风险评估护理记录单》／《住院患儿压疮风险评估护理记录单》,告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施并签字,同时高危及以上者在床尾悬挂“防压疮”警示标识。
(2)皮肤护理:保持皮肤清洁、适度湿润,尤其失禁患者及时清洁皮肤,使用皮肤保护剂。受压部位使用减压敷料,避免红斑区域受压。至少每天观察2次，与医疗器械接触部位及周围皮肤情况,若患者出现局限或全身水肿增加观察频次。不可用力按摩或擦洗有压疮风险的皮肤,不可直接将热装置接触皮肤表面。
(3)体位安置与变换:合理安置压疮高危患者体位,并协助患者定时改变体位。体位变换的频率应该根据患者病情、皮肤耐受程度、移动能力、所使用的支撑面材质、患者意愿等决定。卧床患者至少每2小时变换体位,尽量选择30°侧卧位(右侧、仰卧、左侧交替进行),应避免长时间90°侧卧位;充分抬高足跟,可在小腿下垫一软枕,不可将压力作用在跟腱上;除非病情需要,应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位;坐位患者(采用坐位≥2小时的患者)每次不超过2小时,每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。
（4）支撑面:通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接触位置、持续时间,降低压力,患者处于坐位或平卧位时,骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达5cm。在椅子上或轮椅上要使用减压坐垫。
(5)营养支持:对压疮高危人群进行营养筛查,提供合理的个性化营养支持方案。
2.当分管的患者发生压疮后,你是怎么做的?
答：(压疮具体的上报、记录、治疗、会诊流程)
()评估:如果患者发生压疮,首先责任护士对患者创面评估、准确评估压疮部位、大小、创面情况等并留取影像资料,同时报告主管医生,提醒下达“压疮护理常规”医嘱,并规范填写病案首页,出院诊断(出院时压疮痊愈除外)。记录采取的护理措施,如局部减压、避免再次受压、换药、加强营养支持、增加翻身/变换体位次数等内容。护士长及时督查病人评估及护理措施落实情况。
(2)记录与上报:护士长或责任护士24小时内按照不良事件上报流程上报并填写《压疮上报表》上报。责任（当班）护士将压疮伤口情况及处理措施记录在《一般患者护理记录单》中，护理部压疮管理小组成员接到上报后48小时内床边查看并给出指导意见及建议。护理人员需每班将压疮患者的压疮情况填写在《一般患者护理记录单》中,直至压疮痊愈或病人出院。
(3)告知:告知患者家属,并对患者及家属做好解释工作、压疮健康教育相关知识宣教。
(4)会诊:凡是院内压疮和院外带入压疮,护理部压疮管理小组床边查看,进行压疮定性,判断是否非预期压疮并提供技术指导。如果是非预期压疮按护理质控标准进行质控并进行根因分析,护理部压疮管理小组将进行追踪监管。会诊流程:申请病区提出,责任护士提交《护理会诊申请单》,会诊人员将会诊意见填写在《护理会诊记录单》;需多学科会诊,申请病区护士长填写《护理会诊申请单》上报护理部,护理部组织相关科室参加,责任护士做好病例报告和会诊记录。
(5)讨论:住院期间发生的压疮要进行案例分析,制定整改措施,使科室每一位护士知道伤口的处理计划,掌握每班观察要点,并填写《护理不良事件分析、改进记录》,一式两份，报护理部一份，科室留存一份。
3.询问压疮高风险或已经发生压疮患者及家属,在日常护理中注意哪些事项?
答：详见压疮预防及防范措施宣教内容
4.采用何种工具对非计划拔管风险进行评估?
答：我院使用《非计划性拔管风险评估表》进行非计划性拔管风险评估。总分-3分为低风险;4～6分为中风险;总分≥7为高度风险。
5.什么是非计划拔管?
答：非计划性拔管(UnplannedExtubation,UEX)又称意外拔管(AccidentalExtubation,AE),指任何意外发生的或患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管。
6.我院的导管怎样分类的?
答：依据拔管对患者病情或预后影响程度将管路分高危导管和非高危导管。
()高危导管(说出5种,本科室高危管路要知晓):高危导管:UEX发生后导致生命危险或病情加重的导管,如：气管插管/切开、胸室引流管、心包引流管、胸腔引流管、T管引流管和动静脉插管;各专科由于疾病和手术的特殊性,可根据其特点列出专科高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。
(2)非高危导管:UEX发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管,如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。
7.非计划性拔管风险评估时机?
答：()首次评估:患者入院后2小时内完成评估,如遇急症手术等特殊情况,术后及时完成评估。遇抢救等情况可延长至6小时内完成评估。
(2)再次评估:有以下情况者需要再次评估:有病情变化时需要再次评估,如置管后、手术后、拔管后等;转病区后;发生非计划性拔管事件后。
(3)评估频次:应用《非计划性拔管风险评估表》进行非计划性拔管评估时,对评估存在低风险患者,每周至少评估次;中度风险患者每3天评估次,高度风险患者每天评估次;患者同时携带多条管路时,评估频次以最短评估频次为准。
8.非计划性拔管预防性干预措施有哪些?
答：（）警示标识:评估有高风险患者应在床边或其它醒目位置放置“防管路滑脱”警示标识。
（2）有效固定:各种导管均应妥善固定,连接处连接紧密,选择合适的导管固定材料和方法。
（3）导管标识:患者置管后应在第一时间由责任护士选择正确的管道标识贴,填写管道名称、日期,常规贴于距离管道末端5-0cm处,如标识出现污染或破损,及时更换。
（4）常规护理措施:做好留置导管患者“七巡视”(包括:依从性、固定、通畅、引流液、敷料、标识、压力)。
（5）高风险患者护理措施:在常规护理的基础上，在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识;床头进行交接班;每小时巡视一次。
（6）健康教育:对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，保护导管、防止意外脱出的方法及注意事项，达到患者及家属知晓相关内容并配合。
（7）合理用药、有效约束。
9.患者发生非计划性拔管的处理?
答：（）发现患者导管意外脱管,应保持镇静,立即进行紧急处理,同时报告医生及护士长。
（2）配合医生进行相应处理。如发现引流管连接部位滑脱,反折体侧引流管或用止血钳夹住体侧引流管,消*后连接。引流管部分脱出,立即固定引流管于现有位置,不得插入体腔,准备用物,配合医生重新置管；引流管全部脱出,用无菌敷料堵住引流口处,配合医生重新置管,必要时去手术室置管。经口/鼻气管插管脱出者,面罩放于患者口鼻,连接简易呼吸器,配合医生重新置入。气管切开气管套管脱出者,立即用止血钳撑开气管切开处,配合医生重新置入。
（3）与家属做好沟通,安排好陪护,加强巡视,观察患者病情,做好交接班。
（4）按照不良事件报告流程上报,分析发生脱管的原因,加强防范,防止类似情况再次发生。
20.气管导管意外脱出的处理(结合自己科室实际,书写预案,进行演练):
答：（）若患者气管导管意外脱出后,护士立即吸净病人口、鼻腔分泌物,通知医生。严密观察病人意识、生命体征、血氧饱和度等状况,安抚病人及家属。
（2）立即备好抢救设备与药物。
（3）根据病人病情做以下处理:①如病人无自主呼吸或自主呼吸很弱,立即给予简易呼吸器连接面罩氧气辅助呼吸,做好气管插管准备。必要时立即行环甲膜穿刺。②如病人有自主呼吸,无严重缺氧现象,血氧饱和度≥90%,可暂给予氧气吸入,密切观察病人生命体征。必要时也可行无创呼吸机辅助呼吸。③重新插管后,妥善固定,根据医嘱为患者吸氧或连接呼吸机,详细记录抢救经过。
（4）做好护理记录,记录患者拔管的经过及处理过程并交班。
（5）按照不良事件报告流程上报。
2.现场查看危重患者、带管患者管路管理情况?
答:管路标签规范、固定方法得当、管路无滑脱、扭曲,引流管通畅无折叠堵塞、引流袋在有效期内、管路风险评估及记录完善。
22.访谈患者及家属留置管路期间,责任护士都交代哪些注意事项?
答：科室自行准备个性化健康教育处方,并认真落实。
23.患者发生非计划性拔管的应急处置流程?
答：(一)脱机训练时非计划拔管的应急预案
（）在患者进行脱机训练过程中,出现非计划性拔管时,护士应首先给予面罩(或鼻导管)吸氧,观察患者的自主呼吸能力、血氧饱和度参数、咳嗽排痰能力和血流动力学指标。
（2）将床头抬高30°～45°,鼓励并协助患者排痰,记录生命体征。如患者有吞咽困难或咽痛时,遵医嘱给予处理。
（3）拔管30min后遵医嘱查动脉血气。
（4）如果血气分析结果或生理指标异常需要再次气管插管时,应立即配合医生实施气管插管术,床旁准备呼吸机开机备用。
（5）将患者非计划性拔管的原因和处理结果及当时患者的生命体征参数详细记录在危重患者记录单上。
(二)胸腔闭式引流管脱出的应急预案
（）引流管可疑或不慎脱出,应迅速作出判断,用无菌纱布封堵引流管口,并立即通知医生。
（2）若为引流管与水封瓶在体外发生连接断开时,立即反折或钳夹引流管,消*后连接引流装置。
（3）确定为引流管脱出胸腔时,协助医生紧急重新置入引流管并妥善固定,如病情允许暂不需置管者,应立即用凡士林纱布外加无菌敷料封堵引流管口。
（4）观察生命体征变化,注意引流是否通畅。
（5）整理床单元,安抚病人。
（6）按不良事件报告程序上报,并做好记录。
(三)气管切开套管脱落的应急预案
（）一旦确定气管套管脱落,立即用血管钳撑开气管切口、立即通知医生,协助医生紧急插入气管套管或重新行气管切开术。医生未到之前,护士应持续撑开气管切口并给予吸氧。
（2）密切观察病情变化,及时处理并发症,并记录。
（3）按不良事件报告程序上报,并做好记录。
24.住院患者VTE定义及相关概念？
答：()静脉血栓栓塞症:是指血液在静脉内不正常的凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病。VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺动脉血栓栓塞症(PTE)。
(2)深静脉血栓形成(DVT):血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病。
(3)肺动脉血栓栓塞症(PTE):指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍。
25.VTE风险评估工具及风险分级？
答：所有住院患者的VTE风险度均使用《医院住院患者VTE风险评估护理记录单》进行评估，-2分为低危，3-4分为中危，5-8分为高危，≥9分为极高危。
26.VTE的评估时机与频次？
答：（）患者入院或转科后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成。
（2）低危患者每周评估一次。
（3）中危患者每3天评估次。
（4）高危、极高危患者每日评估。
（5）患者出现病情变化,如：手术、分娩、下肢疼痛肿胀、卧床、脱水随时进行评估。
27.静脉血栓栓塞症(VTE)的管理与预防?
答：VTE护理管理流程
（）低危患者:尽早活动,基本预防。
（2）中危及以上患者:向医生汇报评估情况,