美国医疗社会史的发展与演进
［美］玛格丽特·汉弗莱斯
美国杜克大学历史系讲席教授
按语
年7月18—22日，由中国美国史研究会、美国历史学家协会(OHA)、上海大学马斯托禁**策研究中心联合主办的“美国医疗社会史”研习营在上海大学文学院举行。来自北京大学、南京大学、复旦大学等40余位青年教师、博士生、硕士生参加了此次研习营。
在研习营期间，杜克大学的玛格丽特·汉弗莱斯(MargaretHumphreys)教授通过演讲和讨论两种形式，以时间为经，以个案为纬，力图从纵向和横向深度剖析、探讨从殖民时期至今美国医疗史的研究历程。研习营成员翻译整理了汉弗莱斯教授演讲的全部内容呈现给读者。
一年以前的美国医疗社会史
美国殖民地时期主要存在三种传染病。一是天花。虽然持续时间很短而且集中在沿海城市，但天花是影响最大的传染病。二是*热病。*热病影响了沿海的贸易城市，是加勒比地区的主要传染病，并伴随着这些岛屿的对外交往而传播。三是疟疾。首先在马里兰州传播开来，很快严重地影响到了整个南部。
（一）天花
天花(smallpox)是由传统病*导致的病*性疾病，主要症状有皮疹和发热，死亡率大约是15%—40%，通常儿童的症状表现较轻。为什么在欧洲来到西半球之前，原住民没有这种疾病呢?实际上，天花大约源于公元前年，而人类在至少一万年前就通过白令海峡来到了北美大陆。有人认为，这种疾病很可能起源于印度河河谷地区、寄宿于非洲啮齿类动物的病*感染了人类，随后进化成高度感染性的病*，主要传染渠道是呼吸道和皮肤。天花仅能存活于人类宿主中，因此天花是可能被消灭的，因为动物无法成为宿主。
天花的世界之旅。早在公元4世纪，中国首次出现了关于天花的描述，而地中海地区和印度则推迟到7世纪，及至16世纪天花进入“新世界”。
18世纪的美国经历了70年代的独立战争。90年代，由于轧棉机的发展，南方种植园积累了大量财富，此时的经济大发展也巩固了南部的奴隶制。那么土著人又经历了什么呢?来自欧洲的传染病在新大陆上肆虐，杀死了众多土著人口。而当时的欧洲人相信，这片大陆是上帝赐予他们的。他们认为，肆虐于原住民的传染病是来自上帝的恩旨。在欧洲人眼中，原住民并不是真正的人。因此，原住民成为被奴役、剥削的对象，被驱赶到遥远的西部。而天花对原住民几乎是毁灭性的。
年开始，天花几乎消灭了整个西半球的人口。新大陆几乎没有驯化动物，而经过天花数次“洗礼”的欧洲人已经有了相应的免疫力。从加勒比的非洲奴隶开始，这片处女地成为天花肆虐的土地。
控制天花的方式主要有感染接种(inoculation)和预防接种(vaccina-tion)两种。感染接种是指用刀片从天花的脓包中取出脓液，或者用干掉的痂磨成粉，兑上水，然后植入健康人的体内;预防接种来自拉丁语“vacca”(牛)，与感染接种的操作程序是一样的，但是用的是牛痘(cowpox)，同样可以让健康人接种。其中，感染接种在中国、印度和非洲的广泛使用远远早于欧洲。
对于大多数儿童而言，天花是易感疾病，但年后没有大规模暴发。成年人则面临着很大的风险，尤其是17世纪早期当许多殖民者第一次来到波士顿时。在马萨诸塞州，天花感染是零星断断续续的，而非流行性的。不过人们已经知道天花是传染性的，所以会用隔离方法来控制天花。
科顿·马瑟(CottonMather)牧师介绍了感染接种的方法，并且让当地医生扎布迪尔·波尔斯顿(ZabdielBoylston)试用了这个方法。科顿·马瑟通过《皇家学会哲学通讯》(PhilosophicalTransactionsoftheRoyalSociety)获得了这一知识，他与自己的非洲奴隶阿尼西母(Onesimus)还讨论过这个问题。正如前文所述，感染接种在中国、印度、非洲和中东都比较常见，该方法接着缓慢传入西欧或北美。
年，波士顿天花感染接种的出现，让我们思考这样一个问题:谁在医学中扮演权威?一类人是像马瑟一样的牧师，他们满腹学识、受过良好教育，甚至上过哈佛，自己也传授医学知识;另一类则是来自英格兰或苏格兰的受过正式训练的医生。
医生们认为，感染接种法太过危险和鲁莽。也许感染个案的症状比较轻微，但是会传播疾病。但是，一位名叫扎布迪尔·波尔斯顿的医生却提出了不同意见。他采取了数据方法来说明自己的观点，他的数据统计表明，感染接种法的死亡率大约在5%，而自然天花的死亡率高达20%—30%。另外，牧师们积极地宣传，天花并非上帝的旨意。
一般来说，天花的流行趋势减弱时，接种活动也随之逐渐停止;但当大家都面临被感染风险时，感染接种就成为值得一试的保命之道。
那么*府当时扮演的角色是怎样呢?波士顿当时是马萨诸塞州殖民地的一部分，由遥远的英国王室通过皇家总督掌管。波士顿也有一个市议会，而市议会认为感染接种法过于危险，因此禁止它的实施，然而并没有多少人听取他们的告诫。市议会的确设立了隔离设施，但是为时已晚。总而言之，*府的监管非常有限，甚至可以说是失职。
牛痘是由牛的天花病*引起的急性感染，多发生在动物身上，如马、小的啮齿类动物等。尽管在牛身上表现更为明显，但牛痘更应该归于啮齿类病*。牛痘病*不仅仅囊括了牛痘，而且还包括了马痘(horsepox)和其他种类的病*特点。19世纪早期，牛痘疫苗在美国得到了广泛的应用。
天花病*
（二）*热病
该疾病最早起源于非洲，最早传染源是猴子。17世纪中叶，随着奴隶贸易盛行，传播至美洲，其传播源则为埃及伊蚊(Aegyptimosquitoes)。*热病伴随有疼痛、发烧、黑色呕吐物、肝炎和流血等可怕症状，难以进食，死亡率为10%—50%。然而，*热病并不是通过人与人的直接接触而传播的。雌性蚊子会在水桶内产卵，在糖浆桶上繁殖更迅速。而且*热病可以通过母婴传染。
费城在美国历史上极为重要。直到年，费城一直是美国联邦*府所在地。联邦宪法在此颁布，年乔治·华盛顿在费城举行了首次制宪会议。在英国统治及美国独立战争期间，费城一直是美国最大的城市，仅次于伦敦、都柏林和布里斯托尔。费城共有人口6.5万人，是美国的教育中心，拥有四大医学院:哈佛、宾夕法尼亚、达特茅斯和哥伦比亚医学院，其他还有宾夕法尼亚医学院、外科医生协会和美国哲学协会(AmericanPhilosophicalSociety)。费城也是美国的文化中心，其印刷业极为发达，其中包括各种小册子和报纸的印刷。两次大陆会议也是在费城召开的，并在此通过了《独立宣言》。
年费城暴发了一场严重的*热病疫情，主要原因包括:第一，病*的引入，靠近病*发源地;第二，季节更迭(7—10月)利于病*传播;第三，蚊子;第四，易感染人群;第五，蚊子叮咬(缺乏防疫知识);第六，缺乏有效的治疗手段。
此次*热病的暴发开始于年8月中旬，导致10%的费城人(约人)死亡。其中10月某一天就埋葬了名死者。马车穿行在街道上，往外运送尸体。当地*府也已逃离，城市管理由志愿者委员会负责。*热病的暴发引起了极度恐慌。尽管存在分歧，但大多数人认为*热病是接触性传染病。33%的人逃离费城，一些人闭门不出，也有一些人抛弃了感染*热病的家人。医生也没有任何的预防和自我保护方法，大部分的护理工作由城里的黑人来完成。
关于这次传染病的起因及治疗的争论受到了*治因素的影响。此次传染病暴发于美国两大**形成时期，双方各执己见。两大**关于法国和法国大革命的观点与对于*热病的观点密切结合。其中第三任总统杰斐逊所属的共和*代表普通人和农民的利益，反对城市贵族，支持法国(尽管年曾有所动摇)。他们认为污物和瘴气带来了*热病，而不是接触传染，应该彻底清理城市垃圾等污物。共和*人本杰明·拉什(BenjaminＲush)的治疗方法成为分歧的焦点。而以亚历山大·汉密尔顿为代表的联邦*人不喜欢法国革命带来的混乱，而是支持城市的商业贸易，认为*热病是从外面传进来的，是接触性传染病，需要颁布法令并实施恰当的隔离措施，而不是清理城市卫生。他们反对拉什的治疗方法。在治疗方法上，双方存在关于*热病是否是亢进性(sthenic)的还是无力性(asthenic)的分歧。亢进性疾病需要通过放血、通便、催吐和使用汞盐治疗。无力性的疾病则需要刺激物，如酒精和奎宁。这场争论位居对4种体液的传统解释之首。
这场争论还带有宗教因素，个别人认为这是上帝对于人类的罪恶的直接惩罚。有人认为费城这个罪恶之城的剧院和其他娱乐场所削弱了美国人的道德自觉。罪恶放纵的行为使人的肉体虚弱，打破了自然界的规律。以至于在有关霍乱的争论中，这个观点也被多次被提及。伴随着疾病病情疫情的减弱和第一场霜冻(这使蚊子进入冬眠)，*热病最终结束。回顾起来，与加勒比海岛屿间的贸易给美国人的健康带来了巨大的损失。而关于*热病和霍乱到底是接触性传染还是污物传染的争论在整个19世纪一直延续。
健康差异:哪些群体为易感人群?有关18世纪医疗健康的统计数据比较少。在第一代定居者中，感染天花的死亡率超过80%。贫穷是一个常见的因素，贫穷致使食物短缺进而导致免疫力下降，但这在当时殖民地时代是难以衡量统计的。城市中的污水使传染病多发和极易传播，而乡村的井水则相对更干净。在殖民地时代，城市通常是港口，因此，也更容易受到外来疾病的影响。
性别的差异。狩猎和服兵役是影响男性生命健康比较大的两个因素，而对女性来说，分娩常会导致她们死亡。然而，在新英格兰地区，农村地区的妇女分娩相对安全。玛莎·巴拉德(MarthaBallard)是美国独立战争时期的一位助产士，她曾在缅因州成功地为多名妇女接生，死亡人数很少;但是，在受疟疾影响的地区却大不相同。
城市与农村的差异。新英格兰的农村地区拥有前现代化时期最健康的环境。托马斯·马尔萨斯(ThomasMalthus)曾对不受疾病和食物短缺影响的“自然增长”做过估计，会有6—8个孩子长大成人，从“新英格兰的城镇研究”中可略窥一二。这些孩子从新英格兰到纽约，再到美国中西部。城市人口密度的增加加快了疾病的传播速度。
地域差异。在殖民地时期，疟疾是最常见的与气候有关的疾病。沿着美国东海岸由北向南绵延英里，气候发生了巨大的变化，在新英格兰，甚至加拿大，以及更南部的地方，疟疾非常流行。导致妇女在妊娠和分娩的过程中感染疟疾而死亡，威胁着切萨皮克和更南部城市居民的健康。同时也阻止了北部移民向南迁移。
*热病症状
（三）疟疾
疟疾在孕期和分娩时造成孕妇和胎儿很高的死亡率，使切萨皮克和南部偏远地区健康水平低下，这就一定程度上影响了移民，疟原虫源于英格兰地区，同时削弱了这一地区人们的身体健康，但这在切萨皮克地区不是主要的问题。恶性疟原虫起源于年的南卡罗来纳，这是推动奴隶制度的关键因素。
大多数来自非洲西海岸的非洲人对疟疾有免疫力，他们比白种人对疟疾原虫有更强的抵抗力。虽然一些非洲黑人儿童也会死于疟疾，疟疾也会降低非洲人的生育能力，但在没有药物的情况下，一些非洲儿童也能幸存下来，一些成人还能工作。而白人则很少能够在没有药物的情况下幸免。谁是行医者?获得正规医学院学历的医学博士较少，其他外科医生作为学徒进行训练;药剂师卖药的同时提供建议;铁匠有时兼做接骨、拔牙和放血等工作;学识渊博和识字者因能够阅读医学著作，也可提供医疗建议。
妇女作为治疗师在家庭护理儿童和成人的工作中，是冲在第一线的人，她们也参与分娩，这类妇女通常分为两类:一类是分娩妇女的亲戚、朋友、邻居;另一类则是助产士。
在治疗方法上，当时出现了食谱印刷品，其中包括治疗咳嗽、制作皮肤药膏、诱导睡眠的食谱。健康手册在当时很受欢迎。当时已经有了三种形式的放血方法:杯吸法、静脉放血、水蛭吸血法，和用奎宁治疗发烧等医疗方法和技术。
疟疾患者
（四）健康平衡的理念
18世纪后期，有一种健康观念———四因说，太热、太冷、太干、太湿四种环境气候因素是诱发疾病的原因。也有一种新的观念认为，疾病是体内能量太少或太多的症状。除此之外，还有一些对疾病症状的解释认为，去除胆汁能治疗呕吐或腹泻。这些经验产生的疗法对治疗疾病还是有一定好处的。当时，专业的医学培训也开始出现。年，第一所医学院在达特茅斯建立。随后，哈佛、宾夕法尼亚、查尔斯顿等地相继建立了医学院。有了职业医生，医院相继出现。新奥尔良在医院，宾夕法尼亚州也于医院。每个城镇有济贫院，医生为这些穷人提供医疗服务，医院的雏形。
18世纪，由受过正规医学教育的内科医生发起和推动，有关当局颁布了一些法律规定，试图使行医权专属于那些受过正规医学教育的医生。但这遭到民众的抵制与反对，因为他们认为自己应有选择由谁来为自己治病的权利。这是反对医学精英论的早期形式与表现。在该世纪后期，各种新成立的医学团体试图规范医疗行业的努力不断加强。一方面，它们试图限制行医资格;另一方面，它们制定出医疗收费表，加强对医生收费的管理。
二—年的美国医疗社会史
19世纪前半叶，尽管人们在医学观念上比较落后，但医学仍然获得了长足发展。这一时期，霍乱(cholera)和肺结核是对北方影响重大的两大疾病。南部则由于黑人奴隶制问题、气候以及地理因素使医疗卫生状况较北方更为糟糕。事实上，这一时期暴发的主要疾病对美国北部、南部的社会发展与城市建设，乃至医学知识的发展都产生了深刻的影响。
(一)19世纪前半叶美国医学的发展状况
19世纪前半叶的美国医学取得了长足发展。在医学教育方面，全美的主要城市都建立了医学院，许多医学院学生奔赴法国和英国爱丁堡进行深造;在医学执业方面，美国独立后大多数州都颁布了医生执业法，授予医生执照;医学知识也发生了转变，医生注重找出症状与病理学的关联性，听诊器就是建立肺部声音与肺部病理学关联的一个重要发明;临床实践上，乙醚、氯仿等被应用于手术之中;量化研究首次被应用于检测放血法是否能有效应对肺炎;此外，运用基础分子生物学以及初代显微镜的实验室医学也在这一时期兴起。这些都对传统的医学实践提出了挑战。
然而在医学思想方面，人们的认识还比较落后。瘴气理论仍然是疾病理论的中心，人们不知道疾病的流行与微生物有关，瘴气理论认为腐烂的动物组织产生不好的空气条件，即瘴气或恶臭，人们若清理街道或进行消*让臭味消失，就能让疾病也随之消失。
瘴气理论
(二)疾病与美国北部
霍乱是由霍乱弧菌引起的，它的主要症状是严重腹泻、呕吐、发烧，患者迅速脱水，如果不及时补水，可能在12小时内死去，若不接受及时的治疗，死亡率高达50%。霍乱起源于印度恒河三角洲地区，当地高密度的粪便微生物以及温暖的环境使霍乱弧菌能够不断获得新的进化策略。它的早期传播依靠英国对印度的征服和其发达的海上贸易，通过被污染的水源和食物，霍乱能够在拥挤的城市迅速扩散。到19世纪30年代，霍乱最终成为全球性疾病。
在霍乱暴发之前，美国人仍然存有幻想，认为美国的城市都是干净的，没有欧洲的那种贫民窟，美国人都有道德，美国是伊甸园(AmericanEden)，因此霍乱不可能在美国产生。但美国恰恰具有霍乱暴发的多种条件，正是由于以下这些因素使霍乱在19世纪中叶的美国肆虐:与快速的工业化和城镇化不匹配且滞后的供水系统和下水道系统、城市地表充斥着粪便、地下水污染、不实用的医学理论等。19世纪40年代爱尔兰移民的集中到来使情况愈加恶化，这些移民大量集中在城市贫民窟，并且大多数到来时营养不良，这使霍乱有足够的易感人群。美国在年与年暴发了两次大规模霍乱。直至19世纪70年代，人们才开始使用消*的方式应对霍乱，霍乱最终在美国消失。
19世纪前半叶，面对霍乱，人们纷纷选择逃出疫病暴发的城市。在欧洲留学的学生向国内寄信提醒人们警惕霍乱，起初美国人非常自信，认为能够战胜霍乱，各大城市采取了建立检疫所、清洁街道、医院等多种对策，但实际上对霍乱的公共卫生应对都是失败的。*府对霍乱的应对停留在建立城市卫生委员会(BoardofHealth)这一方法上，这类委员会往往仅在疫病暴发时建立，随疫病的结束而解散，并无太多的实际效果。医学界削弱了对冒险疗法(heroictherapeutics)的使用，而更多地采取温和疗法(mildertherapy)。塞缪尔·哈尼曼(SamuelHahnemann)提出顺势疗法(homeopathy)，主张“以*攻*”(likecureslike);塞缪尔·托马森(SamuelThomson)提出“每个人都是自己的医生”(every-manhisownphysician)，他的一系列主张被称为“托马森主义”(Thomso-nianism);托马森的追随者们纷纷建立学校，并以草药医生自居。传统对症疗法由于对霍乱的应对过于乏力，无法对这些学说体系进行反击。
霍乱更多是一种恐慌性疾病(panicdisease)，在19世纪前半叶的美国，肺结核(tuberculosis)的杀伤力超过了霍乱。肺结核的主要症状是咯血、胸痛、脑膜炎等，它是由结核杆菌引起的。肺结核会影响多个器官系统，并且可能持续数年。在抗生素问世之前，肺结核唯一的治疗方式就是休息与通风。彼时的医学界认为肺结核不是传染性疾病，而是遗传性的。理查德·阿诺德(ＲichardArnold)是佐治亚州卫生改革运动的领导者之一，致力于消灭*热病与霍乱。当他的妻子死于肺结核后，他却认为这是“上帝的旨意”，认为是妻子的肺结核遗传倾向所致。这一时期的美国，尽管人均收入有了较大提高，但是美国人的预期寿命反而下降了。这是因为城市化和工业化虽然得到了快速发展，但供水、排水基础设施的建设却相对滞后，同时，城市也不能提供充足的房屋解决拥挤问题。此外，19世纪40年代爱尔兰的土豆饥荒导致了大量爱尔兰移民涌入美国城市，据统计，在40—60年代，共有万爱尔兰人移民进入美国，年，1/4的纽约居民是爱尔兰裔。这些爱尔兰农民是天主教徒，并且他们不讲英语，而大部分的美国人都是新教教徒，这加剧了美国存在的种种问题。爱尔兰移民的死亡率也极高，在航行中，由于斑疹伤寒和营养不良，移民早已大量死亡。此外，由于美国当时的慈善组织早已不堪重负，医院也仅对“有价值的穷人”(worthypoor)开放，医院的出现。
值得注意的是，霍乱和肺结核引起了对于贫穷和移民问题的反思。关于贫民窟改革的新呼声开始出现，要求改善房屋拥挤的现象，并保持新鲜空气的流通。改革者认为，改善城市贫民的生活水平将使*府成为最大的受益者，因为疾病将增加*府的支出，并有可能引发暴动。此外，由于公众往往对移民有刻板印象，随着移民潮的壮大、文化冲突的加深等原因，移民沦为“替罪羊”。
毋庸置疑的是，疾病在很大程度上促进了医学的发展。来自欧洲的数据学、诊断学的新应用、对“自然的治愈力量”(healingpowerofnature)的强调、医学社团以及医学杂志的建立都成为美国医学发展过程中的强劲推力。
由于天花的传播模式无法解答霍乱流行的原因，医学界放弃了天花模式，转向视野更加广阔的传染学说。起初，人们模模糊糊地相信，难闻的气味会导致疾病，而到了19世纪四五十年代，人们从发酵现象中获得灵感，认为是特殊的*素导致疾病。这成为疾病的细菌理论的根源。
肺结核患者
(三)疾病与美国南部
以霍乱和肺结核为中心，我们将重点投向美国北部以及城镇地区的穷人，尤其是爱尔兰的移民。但19世纪前半叶的美国，农村仍然占据了主要地位，这就使我们遗漏了美国另一片广阔的地区。当时的美国有15个州还存在奴隶制，这些非洲黑人奴隶有着自己的健康问题。
奴隶制与医疗。在19世纪中叶，美国大约有万黑人奴隶，他们是奴隶主的合法私产，他们的性质与猪、马等牲口并无区别。虽然奴隶很值钱，但奴隶主并没有因此而很好地照顾他们。为了获得最大的利润，奴隶主将绝大部分的南部土地应用于棉花种植，因此南部成为美国的“棉花王国”。而诸如玉米、盐和肉等都从中西部地区进口，并且为了节省成本，给予奴隶的生活必需品往往都是最便宜的，奴隶的营养摄取状况不容乐观。奴隶被鞭打、恐吓、烙下印记、戴上手铐，被迫承担大量的工作，他们的工作时间很长，尤其是农忙期，往往只能休息不足五个小时。种植园的记录使我们得知奴隶的数量以及购买食品的订单，这些食物包括袋装谷物和腌肉等，此外我们也可以从中了解到奴隶的身高与体重。通过这些记录可以发现，奴隶的营养状况很差，黑人儿童的死亡率很高，他们的体型与目前非洲最贫穷地区的同龄儿童相当，并且通常只有半数能够活过5岁。显而易见的是，黑人儿童并没有得到很好的照顾，奴隶主认为黑人奴隶中很多儿童都无法度过儿童阶段，所以他们不愿意将食物浪费在这些“将死之人”身上。直到这些儿童进入青少年阶段后，这种状况才得到一定程度的改善。
通过对医生的病例记录可以发现，医生往往和大型的种植园签订医护合同，对种植园奴隶提供医疗服务，而城市里工医院就医。即将进行贩卖医院得到医疗照顾，奴隶在进行长途运输等待贩卖时，医院里进行“育肥”。但是，由于对奴隶提供的医疗服务极差，有时奴隶会选择隐瞒自己患病的事实，这一点在很大程度上增加了奴隶的死亡率。
黑人奴隶有时也扮演着治疗者的角色。通常，女性奴隶可以作为接生婆，不仅为奴隶妇女接生，也为白人妇女接生，这些女性奴隶有着非常娴熟的接生技巧。除了接生这一技巧之外，奴隶也拥有使用草药治疗的丰富民间知识。此外，奴隶也相信巫术，通过施展或者解除巫术，可以产生治疗效果。
19世纪土著美洲人的数量持续下降。白人通过威胁、欺诈、订立合同等手段，迫使印第安人迁移到西部。安德鲁·杰克逊总统时期，印第安人在迁移途中大量死去，这段路被称为“眼泪之路”(trailoftears)。印第安人大量死亡的原因不只是西迁，最为关键的是白人所带来的天花以及其他疾病。
地区性疾病。美国南部的城市常常遭受疾病，尤其是热带疾病的困扰，这是因为这一地区的海港与*热病猖獗的加勒比海地区相连。新奥尔良地区尤其受到*热病的困扰。
与霍乱一样，南北战争前夕南部的*热病也来自外界。面对*热病的暴发，建立卫生设施还是建立检疫所的争论持续不休，在解释*热病暴发的原因上，瘴气理论(miasmtheory)仍然盛行，但*素能够传播这一理论使之趋于复杂化。*府对*热病的反应是形成卫生委员会以阻止大规模流行病的暴发。但卫生委员会的规模一直停留在城市一级，直到19世纪70年代才形成州一级的卫生委员会。这些卫生委员会多数仅在一个相当短的时间段内存在，并且它的权力与专业性也十分有限。像警察、火警等维持城市秩序的机构一样，卫生委员会也需要一定的时间才能形成成熟的管理机制。
内战前关于疾病的关键数据大多存在于北部，因为南部坚信其卫生状况良好，无意于收集。南部认为是外来者破坏了南部的卫生状况，这些外来者无法适应南部的环境，因而得病。但从南部仅存的数据中可知，情况恰恰相反，南部的卫生状况劣于北部。南部的城市是最容易遭受疾病的，新奥尔良更是成为南部的“死亡之城”(necropolis)。将北部与南部的城镇地区进行对比可以发现，在南北战争之前，北部城镇的卫生状况是糟糕的，然而南部则更甚，尤其是南部城镇地区的黑人贫民窟。南部的高温、长期的蚊虫活动期、温暖的地下水都更容易滋生细菌，这些使南部的疾病问题更为严重。
黑人奴隶
三—年的美国医疗社会史
—年是美国医疗社会史发展的重要阶段。内战期间，美国联邦*府对医疗和医生开始给予高度重视。这一时期医疗卫生领域变化的主要表现为:“卫生”概念广泛传播、医生地位逐步提高、医院数量逐渐增多。战后公共卫生委员会的建立、细菌学说的发展和应用、对*热病、疟疾等传染病的治疗起到了积极作用，尤为重要的是，美国的医疗机构和医疗教育体系都出现了专业性变革。
(一)内战与医学史发展
—年北方与南方的内战是一场传统的农业化与新兴的工业化之间的战争，战争中死亡人数将近70万，但同时也释放了万奴隶，这对美国医学史产生了重要的影响。
19世纪50年代，医学“改革”主要体现在:公共卫生方面，开始对病人进行隔离，并且“微生物”理论开始兴起;医学教育方面，医院的训练、解剖学及相关的医学研究以及实验室科学。当时*府并没有对这些医学“改革”做出回应，正是由于南北战争，*府开始对伤亡人员实行医疗护理，并逐渐认识到提升医疗服务的重要性。
美国内战在社会层面上的影响:南北方两个*府为了战争的胜利雇用了万人，这些人原本是农民或商人，现在他们受雇于*府，*府为这些人提供食物、衣服、住房，并且还提供医疗服务———*府雇用医院。在这之前，医院，而在新城市里，医院得以建立，医院有了更多的床位，医疗服务因此得以改善。*府对他们的健康产生了浓厚的兴趣，这代替了战前关于工人健康的争论以及对罢工的恐惧和可能会把疾病传染给精英阶层的恐惧。
内战期间，医疗精英首次拥有了制定规则的权力。在*队中工作的医官必须是通过考试的正规医生，而试题的“标准答案”是固定且不容争论的。通过对它们的分析，可以了解当时精英对医学的认识:“一般来说，干净的空气、良好的护理和上述药方就足以治愈疾病。顺势疗法是荒唐的，微乎其微的剂量怎么可能对战场上出现的来势汹汹的腹泻起效?然而，关于这一问题的争执或许也不无益处———让人们注意到了对水银和起疱剂的滥用。”放血等传统疗法同样遭到了抵触，由此可见，社会观念出现了缓慢却重要的变化。这给公共卫生改革带来了深远的影响。关于“检疫隔离”和“环境卫生”两种措施高下的争论依然存在，当时的结论是，二者均不可或缺。然而更重要的是，怎样通过运用权力阻止*热病的流行。通过大规模教育，医生和官员都认识到了公共卫生的重要性。在南部的新奥尔良，*热病已经成了挥之不去的严重灾难。南北战争期间，北*进抵新奥尔良之后，同时采用检疫、清扫两种手段，改善了卫生状况，顺利地实现了对此处的占领。然而，*热病并未就此消失，19世纪80年代时卷土重来。
新登场的杀菌剂也收到了引人注目的效果。内战期间，在治疗截肢病患时，*医通过消*伤口，有效地防止了坏疽的产生和恶化，这无疑是治疗手段的一大进步。
医生的权力在这一时期得到了明显的加强，改变了先前不受重视的状况。就营造环境而言，医生享有可观的话语权，如选择战时营地的位置、在疾病流行时建立“卫生营”。不少医生在*中接受了更进一步的医学教育，*队还可以向医生提供所需的书籍。由*府出资、自上而下的医学教育规模也扩展了，不光印行各类手册，医院中开设相关课程，这在美国是前所未有的现象。医生们不再孤*奋战，而是成了有组织的群体的一分子。
美国卫生委员会(USSC)在当时发挥了显著的作用，它是在性质上同红十字会相近的慈善团体，享有监督*营卫生状况、向官员传授卫生知识的权力，印发了大量指南、小册子、传单等资料。对医疗工作者而言，战争是开展科研的难得机会。集中出现的流行病———脑膜炎、麻疹、天花等给应征入伍的医生提供了丰富的研究案例，他们还可以在医院中，研究神经或心脏方面的病例。富有创新性的科研成果纷纷涌现，给公共卫生带来了影响广泛的变化。经过由卫生委员会派遣的医生的培训，不少官员对“卫生”概念有了更加深入的理解，对新城市的环境和其中疾病滋生的状况也有了直观认识。返回家园以后，这批官员成了立法者，推动了新观念、新举措的传播。在19世纪70年代，大多数州和若干城市都创立了卫生管理机构，全国范围内的卫生委员会也于年建立。
内战期间，效力于*队、从事伤兵救助的护士起到了不可忽视的作用，关键人物有多萝西娅·迪克斯(DorotheaDix，2—)和克拉拉·芭顿(ClaraBarton，—)等。因此，战后涌现了若干护士学校，也开启了护理专业化的进程。美国红十字会也是克拉拉·芭顿于年创立的。长久以来，在基于家庭的护理活动中，女性处于核心地位，自这一时期起，它变成了一项公开化、专业化的工作。
各种杀菌剂
(二)内战结束后的医疗发展
内战结束后，美国的公共卫生很快面临着严峻的挑战———年霍乱暴发。在《霍乱年代:、、年的美国》一书中，查尔斯·Ｒ.罗森伯格(CharlesＲ.Ｒosenberg)指出:“在美国公共卫生史上，没有哪年比年更加重要，没有哪个事件比大都市卫生理事会的组织更加重要。”他对此的说明是:“美国社区第一次成功地组织起来，战胜一场流行病。在解决这一新社会问题的过程中，都市工业社会的工具和概念开始得到运用。”罗森伯格所称的解决传染病的几种方式包括:细菌学说的广泛传播;采用杀菌剂消灭疾病;卫生巡查员会审查疑似霍乱的患者并且记录;隔离病人，注意在衣食住行方面的消*;清理街道。
纽约成了建立大都市卫生理事会的一个典型城市，芝加哥遵照纽约的做法建立了卫生委员会。公共卫生的真谛是:疾病打破了“上帝决定卫生法则”这一传统观点，并且疾病的预防手段来自科学而非祷告。公共卫生法律的建立成为城市进步的标志之一。美国公共卫生的发展体现在公共卫生组织的建立，截至年，有3个州卫生委员会成立，在年达到了17个。
(三)细菌学说的发展与运用
路易·巴斯德(LouisPasteur)反驳了“自然发生说”，他发现发酵是由微生物引起的，啤酒和红酒的发酵都不例外。他发明了第一支疫苗，针对的是家禽霍乱病和(牛、羊患的)炭疽。此后巴氏杀菌法被逐渐应用于外科手术中。李氏消*法(又称石碳酸消*法)被接受的过程相当缓慢，但医生必须承认如果他们在手术中不使用这一消*法，可能会对病人造成更大的伤害。
19世纪80年代至19世纪末，美国的手术量激增，手术开始从运用简单的杀菌法转向无菌操作环境———医生开始穿白大褂，佩戴口罩，对手术器械进行高压灭菌并且使用麻醉剂进行手术，女性护士也开始进入手术室。
19世纪80年代，细菌理论得到了证实，检疫隔离制度和消*剂被应用于消除细菌感染，清洁水和污水处理系统成为城市控制传染病的重要举措，这些措施主要是依靠地方*府和州*府推行的。
罗伯特·科赫(RobertKoch)证实了疾病可能由细菌引发，他的方法是，首先找到一种细菌并对它进行隔离并培养，然后在实验动物身上接种细菌并且触发疾病，最后再次找到这种细菌。科赫最初发现的是炭疽杆菌———最大的细菌之一，结核杆菌是最难着色的一种细菌，但是科赫成功找到了它，并于年获得了证实。在19世纪80年代，结核、霍乱、脑膜炎球菌(脑膜炎)、肺炎球菌(肺炎)、白喉、沙门氏菌(伤寒，其他沙门氏菌)等多种细菌被快速发现。
如何杀死细菌?是使用公共卫生的外用消*剂法，巴氏牛奶杀菌法，还是吸入消*剂的方法?我们需要找到治愈疾病的“灵丹妙药”(magicbullet)———杀死细菌同时不伤害到病人。除了极少数例外，从探究原因转向治愈方法一般需要六十多年。比如，年发现结核杆菌;年才首次发现可以对抗它的抗生素。疫苗和抗*素取得巨大的成功。通过弱化细菌和注射来引起免疫反应，在动物身上制造“抗*素”或“抗体”，从而产生抗血清。
年，德国细菌学家爱德温·克莱勃(EdwinKlebs)和弗里德里克·莱夫勒(FriedrichLoeffler)发现芽孢杆菌(Bacillus)为白喉病的致病因子，白喉被科学“征服”。埃米尔·冯·贝林(EmilVonBehring)在19世纪末通过对马实验，创造了抗*素;保罗·埃利希(PaulEhrlich)则在白喉病的病房里测试抗*素，并证明了抗*素的治疗效果。疫苗在20世纪20年代被制造出来;20世纪40年代*府对百日咳和破伤风的组合治愈也有改善。
细菌
(四)19世纪联邦公共卫生权力的扩张
尽管美国宪法赋予了联邦*府管理州际贸易和发动战争的权力，但是在健康方面的权力，联邦*府并没有被赋予。因此，内战爆发之后，联邦*府在公共卫生领域采取了重大举措。年，*热病阻止了州际贸易，第一个国家卫生委员会建立在《商业条款》的基础上应对恐慌。
公共卫生权力的加强还表现在:新型海洋医疗服务的创建，在船上工作的人得以获得帮助，其中包括从事商业贸易的人;年以后，港口开始允许创建公共卫生体系;医院(MarineHospitalService)于年将名字更改为美国公共健康服务中心(U.S.PublicHealthService)。
医学教育领域也发生了重大改变，霍华德大学(HowardUniversity)在华盛顿建校，霍华德大学成立于年，是一所综合类私立大学，是全美最著名的黑人大学之一，学校为黑人提供医学教育，医学院校开始招收女性学生。
亚伯拉罕·弗莱克斯纳(AbrahamFlexner)在卡耐基教育促进基金会资助下对美国和加拿大所医学院进行调查评估，并完成了调查报告《美国和加拿大的医学教育:致卡内基基金会关于教育改革的报告》。该报告对美国当时的医学院校的教学模式提出了尖锐批评，认为“现代医学应像基础科学的教学一样，不只是看、听，培养学生成为重复背诵者，医院病房实际操作，培养学生的探究精神及批判能力。”报告指出:“四年制的医学教育，前两年以学习生物化学、解剖学、药理学等基础医学及理论课程为主，大部分教学应在教室里，以老师授课方式进行;后两年以临床医学教育为主，医院面对病人进行”，由此促进了医学教育的标准化，成为北美现代医学教育的里程碑。
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四—年的美国医疗社会史
20世纪前半叶美国医疗社会史随着医学现代化的普及获得长足发展，然而此时的疾病以地域为单位，呈现不同的特征。南部各州仍被视为不健康地区，三种“懒惰病菌”(germsoflaziness)，即钩虫病、糙皮症和疟疾肆意侵略。北部最为严重的地方疾病是脊髓灰质炎，东部地区日益