Part13
传染病之艾滋病
艾滋病是即获得性免疫缺陷综合征（AIDS），其病原体是是类免疫缺陷病*（HIV），亦称为艾滋病病*。
一、病原学特点
HIV属于病*科慢病*属中的人类病*组，为直径-nm的球形颗粒，由核心和包膜两部分组成，核心由衣壳蛋白所组成，衣壳内包含两条完全一样的病*单股正链RNA和核壳蛋白和病*复制所必须的酶类。HIV最外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp和跨膜蛋白gp41。HIV基因组全长约9.7KB，还有3个结构基因、2个调节基因和4个辅助基因。HIV是一种变异性很强的病*。我国以HIV-1为主要流行株。
HIV在外界的生存能力较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低，一般对乙型肝炎病*有效的消*剂如碘酊、过氧乙酸、戊二醛、次氯酸钠等，对HIV也有较良好的灭活作用。除此之外，70%的酒精也可灭活HIV，但紫外线或者伽马射线不能灭活HIV。HIV对热很敏感，对低温耐受性强于高温。56℃处理30分钟，可使HIV体外对人的T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活，血清中的HIV摄氏度处理，20分钟可将HIV完全灭活。
1、传染源：是被HIV感染的人，包括HIV感染者或艾滋病患者，HIV主要存在于传染源的血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊液、羊水和乳汁等体液中。
2、感染和传播途径：经性传播（包括不安全的同性、异性和双性性接触），经血液及血制品（包括共用针具，静脉注射*品不安全规范的介入性医疗操作纹身等），经母婴传播（包括宫内感染分娩时和哺乳传播）。
3、高危人群：主要有男男同性性行为者，静脉注射*品者与HIV/AIDS患者有性接触者、多性伴人群、性传染感染群体。
4、预防措施：正确使用安全套；采取安全的性行为；不吸*；不共用针具；推行无偿献血，对献血人群进行HIV筛查；医院管理；严格执行消*制度；医院交叉感染；预防职业暴露与感染，控制母婴传播；对HIV/AIDS患者的配偶及性伴者与HIV/AIDS患者共用注射器的静脉药物依赖者以及HIV/AIDS患者所生的子女进行医学检查和HIV检测，为其提供相应的咨询服务。
二、临床表现
从初始感染HIV到终末期是一个较为漫长复杂的过程，在这一过程的不同阶段，与HIV相关的临床表现也是多种多样的。根据感染后临床表现及症状、体征，HIV感染的全过程可分为急性期、无症状期和艾滋病期；但因为影响HIV感染临床转归的主要因素有病*、宿主免疫和遗传背景等，所以在临床上可表现为典型进展、快速进展和长期缓慢进展3种转归，出现的临床表现也不同。
1．急性期：
通常发生在初次感染HIV后2~4周。部分感染者出现HIV病*血症和免疫系统急性损伤所产生的临床表现。大多数患者临床症状轻微，持续1~3周后缓解。临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大及神经系统症状。
此期在血液中可检出HIVRNA和p24抗原，而HIV抗体则在感染后2周左右出现。CD4+T淋巴细胞计数一过性减少，CD4+/CD8+T淋巴细胞比值亦可倒置。部分患者可有轻度白细胞和血小板减少或肝功能异常。快速进展者在此期可能出现严重感染或者中枢神经系统症状体征及疾病。
2．无症状期：
可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为6~8年。其时间长短与感染病*的数量和型别、感染途径、机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期，由于HIV在感染者体内不断复制，免疫系统受损，CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降。可出现淋巴结肿大等症状或体征，但一般不易引起重视。
3．艾滋病期：
为感染HIV后的最终阶段。为感染HIV后的最终阶段。患者CD4+T淋巴细胞计数多＜个/ul，HIV血浆病*载量明显升高。
HIV感染后相关症状及体征：主要表现为持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。部分患者表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外，还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为：（1）除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；（2）淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连；（3）持续3个月以上。
三、诊断标准
HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史（包括不安全性生活史、静脉注射*品史、输入未经HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等），临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重做出诊断。
成人、青少年及18月龄以上儿童，符合下列一项者即可诊断：
（1）HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性（抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量大于拷贝/ml）；
（2）HIV分离试验阳性。
18月龄及以下儿童，符合下列一项者即可诊断：
（1）为HIV感染母亲所生和HIV分离试验结果阳性；
（2）为HIV感染母亲所生和两次HIV核酸检测均为阳性（第二次检测需在出生6周后进行)；
（3）有医源性暴露史，HIV分离试验结果阳性或两次HIV核酸检测均为阳性。
1．急性期的诊断标准：
患者半年内有流行病学史或急性HIV感染综合征，HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性。
2．无症状期的诊断标准：
有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断。对无明确流行病学史但符合实验室诊断标准的即可诊断。
3．艾滋病期的诊断标准：
成人及15岁（含15岁）以上青少年，HIV感染加下述各项中的任何一项，即可诊为艾滋病或者HIV感染，而CD4+T淋巴细胞数计数＜ul，也可以诊断。
（1）不明原因的持续不规则发热38℃以上，＞1个月；
（2）腹泻（大便次数多于3次/d），＞1个月；
（3）6个月之内体重下降10%以上；
（4）反复发作的口腔真菌感染；
（5）反复发作的单纯疱疹病*感染或带状疱疹病*感染；
（6）肺孢子菌肺炎（PCP）；
（7）反复发生的细菌性肺炎；
（8）活动性结核或非结核分枝杆菌病；
（9）深部真菌感染；
（10）中枢神经系统占位性病变；
（11）中青年人出现痴呆；
（12）活动性巨细胞病*感染；
（13）弓形虫脑病；
（14）马尔尼菲篮状菌病；
（15）反复发生的败血症；
（16）皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。
15岁以下儿童，符合下列一项者即可诊断：HIV感染和CD4+T淋巴细胞百分比＜25%（＜12月龄），或者＜20%（12-36个月龄）或者＜15%（37-60月龄）或CD4+T淋巴细胞计数＜ul个（5--14岁）；HIV感染和伴有至少一种儿童艾滋病指征性疾病。
四、实验室检查
HIV/AIDS的实验室检查主要包括HIV抗体检测、HIV核酸定性和定量检测、CD4+T淋巴细胞计数、HIV耐药检测等。
HIV-1/2抗体检测是HIV感染诊断的金标准，HIV核酸检测也适用于HIV感染诊断，HIV核酸定量和CD4+T淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药疗效和预后的两项重要指标，HIV耐药可作为HAART方案的选择和更换提供指导。
五、治疗
治疗目标，降低HIV感染的发病率和病死率，减少非艾滋病相关疾病的发病率和病死率，使患者获得正常的期望寿命，提高生活质量，最大程度地抑制病*复制，使病*载量降低至检测下限，并减少病*变异，重建或者改善免疫功能，减少异常的免疫激活，减少HIV的传播，预防母婴传播。
目前国际上共有6大类30多种药物（包括复合制剂），分别为核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）、非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（PIs）、整合酶抑制剂（INSTIs）、膜融合抑制剂（FIs）及CCR5抑制剂。国内的抗反转录病*治疗药物有NRTIs、NNRTIs、PIs、INSTIs，以及FIs5大类（包含复合制剂）。
1．成人及青少年开始抗反转录病*治疗的时机：
一旦确诊HIV感染，无论CD4+T淋巴细胞水平高低，均建议立即开始治疗。在开始HAART前，一定要取得患者的配合和同意，教育患者保持良好的服药依从性；如患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应参考前述机会性感染控制病情稳定后开始治疗。启动HAART后，需终身治疗。
2．成人及青少年初始HAART方案：
初治患者推荐方案为2种NRTIs类骨干药物联合第三类药物治疗。第三类药物可以为NNRTIs或者增强型PIs（含利托那韦或考比司他）或者INSTIs；有条件的患者可以选用复方单片制剂（STR）。
3、抗病*治疗监测
在抗病*治疗过程中要定期进行临床评估和实验室检测，以评价治疗的效果，及时发现抗病*药物的不良反应，以及是否产生病*耐药性等，必要时更换药物以保证抗病*治疗的成功。
4、疗效评估：
HAART的有效性主要通过病*学指标、免疫学指标和临床症状三方面进行评估，其中病*学指标为最重要的指标。
（1）病*学指标：大多数患者抗病*治疗后血浆病*载量4周内应下降1个log以上，在治疗后的3~6个月病*载量应达到检测不到的水平。
（2）免疫学指标：在HAART后1年，CD4+T淋巴细胞数与治疗前相比增加了30%或增长个/ul，提示治疗有效。
（3）临床症状：反映抗病*治疗效果的最敏感的一个指标是体重增加，对于儿童可观察身高、营养及发育改善情况。机会性感染的发病率和艾滋病的病死率可以明显降低。在开始HAART后最初的3个月出现的机会性感染应与免疫重建炎性反应综合征（IRIS）相鉴别。
六、职业暴露
HIV职业暴露是指卫生保健人员或人民警察在职业工作中与HIV感染者的血液、组织或其他体液等接触而具有感染HIV的危险。
1．暴露源及其危险度：
确定具有传染性的暴露源包括血液、体液、精液和阴道分泌物。脑脊液、关节液、胸水、腹水、心包积液、羊水也具有传染性，但其引起感染的危险程度尚不明确。粪便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、泪液、尿液及呕吐物通常认为不具有传染性。
暴露源危险度的分级：
（1）低传染性：病*载量水平低、无症状或高CD4+T淋巴细胞水平；
（2）高传染性：病*载量水平高、艾滋病晚期、原发HIV感染、低CD4+T淋巴细胞水平；
（3）暴露源情况不明：暴露源所处的病程阶段不明、暴露源是否为HIV感染，以及污染的器械或物品所带的病*载量不明。
2．职业暴露途径及其危险度：
发生职业暴露的途径包括暴露源损伤皮肤（刺伤或割伤等）和暴露源沾染不完整皮肤或黏膜。如暴露源为HIV感染者的血液，那么经皮肤损伤暴露感染HIV的危险性为0.3%，经黏膜暴露为0.09%，经不完整皮肤暴露的危险度尚不明确，一般认为比黏膜暴露低。高危险度暴露因素包括：暴露量大、污染器械直接刺破血管、组织损伤深。
3．HIV职业暴露后局部处理原则：
（1）用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部；
（2）污染眼部等黏膜时，应用大量等渗氯化钠溶液反复对黏膜进行冲洗；
（3）存在伤口时，应轻柔由近心端向远心端挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口；
（4）用75%的酒精或0.5%碘伏对伤口局部进行消*、包扎处理。
4．HIV职业暴露后预防性用药原则：
（1）治疗用药方案：首选推荐方案为TDF/FTC+RAL或DTG等INSTIs；根据当地资源，如果INSTIs不可及，可以使用PIs如LPV/r和DRV/r；对合并肾脏功能下降者，可以使用AZT/3TC。
（2）开始治疗用药的时间及疗程：在发生HIV暴露后尽可能在最短的时间内（尽可能在2h内）进行预防性用药，最好不超过24h，但即使超过24h，也建议实施预防性用药。用药疗程为连续服用28d。
5．HIV职业暴露后的监测：
发生HIV职业暴露后立即、4周、8周、12周和6个月后检测HIV抗体。一般不推荐进行HIVp24抗原和HIVRNA测定。
6．预防职业暴露的措施：
（1）进行可能接触患者血液、体液的诊疗和护理工作时，必须佩戴手套；
（2）在进行有可能发生血液、体液飞溅的诊疗和护理操作过程中，医务人员除需佩戴手套和口罩外，还应带防护眼镜；当有可能发生血液、体液大面积飞溅，有污染操作者身体的可能时，还应穿上具有防渗透性能的隔离服；
（3）医务人员在进行接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时，若手部皮肤存在破损时，必须戴双层手套；
（4）使用后的锐器应当直接放入不能刺穿的利器盒内进行安全处置；抽血时建议使用真空采血器，并应用蝶型采血针；禁止对使用后的一次性针头复帽；禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等锐器；
（5）公安及安保人员在工作中注意做好自身防护避免被暴露。
整理/孔凡坤吴苗
编辑/周怡璇
审核/董瑞
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