文章来源：中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会.宫颈癌患者的营养治疗[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,,4(9):-.
正文
宫颈癌是全球女性生殖系统第二大恶性肿瘤［1］，根据世界卫生组织的数据，每年新增宫颈癌病例50万例，死亡约25万，其中有20万死亡病例发生在发展中国家，占全球宫颈癌总死亡人数的80%。中国国家癌症中心公布的数据显示，年我国宫颈癌新发病例约为例，死亡病例约为例［2］。国际妇产科联合会（FederationInternationalofGynecologyandObstetrics,FIGO）报道，所有期别的宫颈癌5年内复发率为28%［3］。中晚期患者在我国较为常见［4］。
手术是早期宫颈癌治疗的重要方法，手术后创伤、失血、术后康复，特别是泌尿生殖道功能和盆底功能恢复有赖营养物质的供给。放疗是中晚期宫颈癌的重要治疗手段，放射线在杀伤恶性肿瘤细胞的同时，对照射范围内的正常组织也会产生损伤。近期放疗反应使肠黏膜水肿，可导致腹泻、食欲下降、营养物质吸收障碍，严重时导致放射治疗计划中断；远期反应致使照射区域肠绒毛膜萎缩，肠黏膜变薄，纤维化，容易形成溃疡，肠壁通透性增加，诱发慢性放射性肠损伤，可引起经常性腹痛、腹泻，甚至消化道出血，严重者可引起贫血、不同程度营养不良，个别情况可导致肠穿孔等，严重影响患者的生活质量。同步放化疗是美国国立癌症研究所推荐的宫颈癌的标准治疗方法，已经成为中晚期宫颈癌标准的治疗方法，在同步放化疗过程中可能加重消化系统反应，如恶心、呕吐和腹泻；造血系统的不良反应，包括血液学*性如血小板和白细胞计数下降等，加重机体营养不良的发生。复发性宫颈癌由于疾病进展的消耗，更易出现严重营养不良。
2证据
2.1营养风险筛查和营养状况评估营养筛查与评估应该纳入宫颈癌患者的常规诊疗中，其中营养风险筛查（nutritionalriskscreening，NRS）是欧洲临床营养与代谢学会（EuropeanSocietyforPar?enteralandEnteralNutrition，ESPEN）推荐用于成年住院患者营养风险筛查的量表，其操作简单，得到中华医学会肠外肠内营养学分会（ChineseSocietyofPar?enteralandEnteralNutrition,CSPEN）的推荐［5］。目前国际上推荐使用的综合营养评估工具主要包括主观整体评估（subjectiveglobalassessment,SGA）和患者主观整体评估（patient?generatedsubjectiveglobalas?sessment,PG?SGA），中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会（ChineseSocietyofNeuro?oncology,CSNO）对肿瘤患者推荐使用PG?SGA［6］。陈咏宁等［7］分别采用PG?SGA、NRS和体质指数评价了75例宫颈癌患者的营养状况，对应的检出率依次为60%、53.3%和36%，提示单一评估方法结果为阴性亦不能排除营养不良。LakyB等［8］采用PG?SGA评估了例妇科肿瘤患者的营养状况，其中宫颈癌营养不良发生率为26.3%。首诊时，宫颈癌营养不良发生率低于卵巢癌，随着疾病的进展或治疗的进行，宫颈癌患者通常较其他妇科肿瘤患者更容易发生营养不良。史岩［9］采用PG?SGA和NRS对42例首诊为宫颈癌的患者进行营养评估，营养不良发生率为2.38%，营养风险发生率为14.29%。胡月兰等［10］对32例宫颈癌化疗或放疗的患者进行营养评估，PG?SGA检出率为28.12%，NRS检出率为31.25%。张珺等［11］应用PG?SGA评估了例宫颈癌同步放化疗患者的营养状况，营养不良发生率为48.1%，其中重度营养不良发生率为17.9%，同时，PG?SGA营养评估方法与SGA、血清白蛋白水平有一致性。研究显示宫颈癌患者营养状况差异较大，究其原因除了肿瘤本身以外，还与围术期禁食、手术创伤应激反应、放化疗不良反应造成的代谢紊乱、摄食减少和吸收障碍等因素有关。因此，建议在患者治疗前、手术后、放化疗中与治疗结束时，对宫颈癌治疗患者的营养状况进行动态评估。
2.2宫颈癌营养不良与预后2.2.1营养不良影响抗肿瘤治疗效果营养不良是肿瘤患者不良预后的独立危险因素［12］。很多宫颈癌患者在确诊时就存在体质指数较低，而低体质指数与术后并发症相关。在同期放化疗过程中，常有患者因发生营养不良、急性肠道*性而不能耐受治疗，被迫暂停或延缓治疗，严重影响整体治疗效果。对于宫颈癌营养不良与疗效的关系，目前仍然缺乏高质量的临床研究。KathiresanAS等［13］回顾性分析了例妇科恶性肿瘤患者术前营养指标与术后并发症的关系，结果表明，术前低白蛋白与术后并发症、重症监护室停留时间、住院时间、再次手术、肿瘤复发显著相关。低淋巴细胞计数与低体质指数、肿瘤复发显著相关。任陈等［14］回顾性分析了78例宫颈癌住院患者早期营养治疗对宫颈癌盆腔放疗同期化疗的耐受性及放射损伤的影响，营养组放疗前一般情况较对照组稍差，其功能状态评分（Karnofsyperformancestatus，KPS）评分、血浆白蛋白、淋巴细胞绝对值均显著低于对照组，但经过放疗期间早期给予肠内营养联合肠外营养后，患者一般情况有明显改善，对同期放化疗耐受性较对照组显著提高。
2.2.2营养不良影响患者的生活质量和生存时间臧春逸等［15］对接受广泛性子宫切除术的宫颈癌Ⅰb期患者进行回顾性分析发现，低体重患者预后较差，5年生存率更低。肖凤珍［16］发现营养不良可能影响宫颈癌患者的生活质量并降低抗肿瘤治疗的耐受性和有效性。张珺等［11］应用PG?SGA和肿瘤患者生活质量测定量表（EORTCQLQ?C30）对例宫颈癌同步放化疗患者进行营养状况和生活质量评价，结果显示，不同营养状况的宫颈癌同步放化疗患者生活质量各个维度的得分差异显著（P0.05)，营养状况与生活质量呈正相关（P0.05)。谢诺［17］对50例宫颈癌放射治疗并发直肠阴道瘘的患者应用要素型肠内营养制剂的随机对照研究发现，有效的肠内营养可以减少排便次数，提高夜间睡眠质量，维持局部皮肤完整性，改善患者焦虑情绪，提高其生活质量。
HaragaJ等［18］回顾性分析了例宫颈癌同步放化疗患者治疗前营养预后指数（prognosisnutritionalindex,PNI）与患者预后及生存期的关系，结果表明低PNI评分的患者无进展生存和总生存期更短，低PNI评分是预测同步放化疗宫颈癌患者生存期的独立因素。
RodriguesCS等［19］采用PG?SGA评估了例妇科肿瘤（其中宫颈癌85例）患者的营养状况，并对其进行为期1年的生存期随访，结果表明：宫颈癌患者比子宫内膜癌患者死亡率高4.7倍，PG?SGA评估为C级即重度营养不良的患者1年内死亡率比评估为A级即营养良好者高2.04倍，PG?SGA评分每增加1分，死亡风险增加10%，患者的营养状况直接影响患者的死亡率，不受肿瘤生长部位和肿瘤分期的影响。
3宫颈癌的营养治疗
宫颈癌的营养治疗应遵循五阶梯治疗原则［20］，建议参照ESPEN指南，当第3~5天不能满足60%目标能量需求时，应选择再上一个阶梯，给予营养治疗。
3.1宫颈癌手术的营养治疗近年来，加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念的提出，优化了肿瘤手术患者围术期营养治疗的管理［21］。《中国加速康复外科围术期管理专家共识（)》指出，对无胃肠道动力障碍患者，麻醉6h前允许进软食，2h前允许进食清流质。口服糖类饮品进行代谢准备，可减少术后高血糖的发生率，缓解胰岛素抵抗和高分解代谢。术后早期进食是ERAS的一个重要措施，FengS等［22］对60例行手术治疗的妇科肿瘤患者（宫颈癌42例）术后早期6h经口进食半流质的随机对照研究，证实术后早期经口进食是安全的。ObermairA等［23］以促进妇科肿瘤术后恢复和减少妇科肿瘤手术患者不良临床结局为目的而开展的营养治疗随机临床试验结果证实，提早经口进食和肠内营养的营养治疗措施是安全的，可以缩短患者的住院时间、肠道恢复时间，减少术后并发症。陈莉萍等［24］对60例手术妇科恶性肿瘤患者（宫颈癌45例）进行围术期口服营养补充，试验组术前4小时进食配方流质ml（整蛋白全营养制剂20g），麻醉清醒后若无恶心、呕吐等不良反应即分次饮温开水ml,如无不适则每3小时给配方流质ml（整蛋白全营养制剂40g），进食半流食、软食期间每4小时加配方流质ml，共治疗7d；对照组术前按常规处理，术前8h禁食,4h禁饮,术后6h进食流食，肛门排气后改半流食,排便后改软食。结果发现两组患者术后呕吐、尿酮体、肠功能恢复及体重差异无统计学意义，术后前白蛋白和视*醇结合蛋白差异有统计学意义，试验组优于对照组。
3.2宫颈癌放化疗的营养治疗放疗常用于中晚期宫颈癌治疗，但在接受照射的过程中机体代谢会产生一系列变化，常发生消化道损伤、造血系统抑制等反应，可导致机体营养不良、抵抗力下降，对放射治疗的耐受力下降［25］。田继红等［26］回顾性分析了例接受放射治疗的妇科恶性肿瘤患者（宫颈癌例，子宫内膜癌33例），根据在接受放射治疗的同时是否口服复方谷氨酰胺胶囊分组，评价两组患者发生放射性肠炎的情况，结果表明口服复方谷氨酰胺减轻了妇科恶性肿瘤患者放疗后急性肠道反应程度，也能延缓急性放射性肠道反应的发生。WedlakeL等［27］对例盆腔放射治疗的妇科肿瘤患者进行膳食纤维饮食指导发现，放疗期间患者可以耐受个体化高纤维素饮食，高纤维素饮食可减少放射线急性肠炎的发生。AbayomiJC等［28］调查了例接受盆腔放疗的妇科肿瘤患者，收集了慢性放射性肠炎发生情况、膳食调查、药物咨询和膳食结构改变等信息，研究结果表明，对慢性放射性肠炎患者，不建议过度限制饮食，以免导致营养不良，目前没有证据支持慢性放射性肠炎的患者需要特别限制膳食纤维的摄入，建议定期进行营养评估与随访检查，如有需要，可为之提供药物治疗和强化营养补充治疗等。
宫颈癌在同期放化疗过程中，如发生急性肠道损伤而出现营养问题，给予肠内营养+肠外营养治疗以保障营养素和能量的供给，使胃肠道休息以促进损伤组织的修复，是放射性肠炎的首选治疗措施［14］。免疫营养素，如含ω?3多不饱和脂肪酸的鱼油制剂，能增强放疗效应，适用于严重放射性肠炎患者［29］。
3.3晚期宫颈癌姑息治疗的营养治疗AtreyaS等［30］对例进行姑息治疗的晚期妇科恶性肿瘤患者的症状特征进行了回顾性分析，其中疼痛、厌食、便秘和癌性疲乏是最常见的临床症状，晚期宫颈癌患者的疼痛发生率高于卵巢癌和子宫内膜癌。谢晓琴等［31］采用三层次需求调查问卷对终末期妇科恶性肿瘤姑息治疗需求进行调查，研究结果表明，终末期妇科恶性肿瘤患者普遍感觉疲劳且大多存在一定程度的精神困扰。PG?SGA营养状况评估量表中有专门针对患者症状的评分，症状控制不好，患者的营养状况同样会受到影响。临床实践证明，营养不良可以造成患者机体的消耗，引发多种并发症，加速患者死亡。营养治疗是姑息治疗的重要组成部分，可以改善患者的营养状况，维持机体的组成和生理功能，还可改善患者的免疫功能，减少并发症，改善预后和生活质量，或可为以后的治疗创造条件和提供基础。
具体临床实施中，不必给予患者太多的能量，一般能量每天20~25kcal/kg，蛋白质每天1.5g/kg。电解质的补充应按照血液中的生化指标和出入量而定，遵循“量出为入”“缺啥补啥”的原则，保持尿量每天~ml。营养治疗的途径首先考虑肠内营养，符合人的生理状况，费用低廉，并发症少，效价高，其中口服营养补充仍然是首选。对于梗阻、消化道出血等肠内营养受限制的患者，则需采用肠外营养。此外，可以选择某些药物增加食欲或改善恶液质，如糖皮质激素、生长激素、孕激素，还可以加用刺激胃动力、缓解饱胀感的甲氧氯普胺和多潘立酮等辅助治疗。此外，还可以采用中医治疗，以扶正的调理养护方法来提高患者的生活质量，抗肿瘤的祛邪治疗作为治疗中的补充方法。同时还应给予心理与镇痛治疗，减少患者对死亡的恐惧。
4营养师在宫颈癌营养风险筛查和营养治疗中的作用
李春梅等［32］对60例宫颈癌患者实施前瞻性营养护理发现，与常规护理相比，在营养师指导协助下对患者营养状况进行评估，分级给予营养指导和管理，保证患者围术期及放化疗期间科学、合理的能量摄入，能显著改善患者的营养状况，有效降低抗肿瘤治疗的不良反应。秦迎春［33］对70例营养不良且需放化疗的宫颈癌患者，在营养师的指导下进行营养治疗，发现专业的营养治疗有利于保证患者充足的营养供给，有利于纠正营养状况、提高放化疗耐受性、减少放疗中断次数、增加化疗完成周期，并能够显著提高生活质量。
营养治疗是宫颈癌患者完成治疗，早日康复的必要保证，应作为宫颈癌患者综合治疗新理念。营养师应该与临床医生的密切配合，同时获得患者的充分理解与配合。
5推荐意见
将宫颈癌营养风险筛查和营养状况评估纳入患者病情评估与治疗前计划，作为常规诊疗项目。营养风险筛查推荐采用NRS，营养状况评估推荐使用PG?SGA，并进行营养风险筛查和营养状况动态评估。（A）
营养不良是肿瘤患者不良预后的独立危险因素，对宫颈癌营养不良患者进行早期营养治疗可以提高患者对手术与同期放化疗的耐受性。（A）
宫颈癌的营养治疗应遵循五阶梯治疗原则。对放疗期间发生急性肠道*性的患者，给予肠内联合肠外营养，提供谷氨酰胺、鱼油等免疫营养制剂。（C）
宫颈癌患者在治疗期间，如果发生营养不良应在营养师指导下进行营养治疗。（A）
手术治疗的宫颈癌患者可参照术后ERAS原则和流程实施围术期的营养治疗。对术前已有营养不良的患者，应考虑术前纠正营养不良，以减少术后的相关并发症。（A）
营养治疗可减轻宫颈癌放疗患者放射性肠炎的发生率。（B）放疗导致急、慢性放射性肠炎的宫颈癌患者不建议过度限制饮食，以免导致营养不良，也不需要特别限制膳食纤维的摄入，如有需要，可给予药物治疗和口服营养补充。（B）
执笔人：
周琦（医院）
冯长艳（医院）
共识专家组成员（以姓氏笔画为序）
于世英（华中科技大学同医院）
石汉平（首都医科大医院）
丛明华（中国医学科学院北医院）
庄则豪（福建医院）
刘凌翔（南京医院）
江华（四川省医学科学院·医院）
许红霞（陆*医院）
李铎（青岛大学营养与健康研究院）
李涛（医院）
李薇（吉医院）
张小田（医院）
陈伟（中国医学科学院北京协医院）
陶晔璇（上海交通大医院）
蔡红兵（医院）
END
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