小张是一名年轻男性，因为“视力下降明显”来到我们诊室。据小张回忆，开始他发现右眼看东西模糊，但不痛，就没当回事。但两周后，晨起发现右眼看不见了，医院就诊。由于小张是HIV患者，大部分眼科医生对HIV患者眼部并发症的诊治经验不足，经过常规的眼科治疗后，小张的病情还是没法控制，右眼一周后就彻底失明了，左眼也开始出现视物模糊。医生和患者都非常紧张，经多方医院眼科，我们联合上海公共卫生临床中心感染科的卢洪洲教授，及时予以高强度的全身ART治疗，辅以眼内注药治疗，同时，王志良教授行左眼微创玻璃体切割手术，彻底清除眼内病灶。在两位教授的联合精心诊治下，虽然保住了左眼视力，但右眼因视网膜己彻底溶解导致失明，形成眼部病*储存库，为控制病情，防止全身尤其是脑部病*转移，不得已做了眼球摘除和义眼植入手术。
手术后，我们告诉小张，他视力下降的原因不是别的，正是HIV。
这令他非常不解：他一直在规律用药控制HIV，全身其他状态良好，并且他的视力一向很好，这次为什么会发生这么严重的眼部并发症呢？
其实，HIV病人发生眼部并发症的并非少数。在我们统计的近名HIV患者中，27%的患者发生HIV相关眼部病变。其中，视网膜病变最为常见，包括巨细胞病*性视网膜炎，病*侵袭引起的微血管病变，免疫恢复性葡萄膜炎等[1]。国外报道发现，ART治疗下的HIV患者眼内可以测出HIV病*载量[2]。那么，HIV是如何进入眼内引起HIV眼部并发症的呢？
首先，我们来了解一下眼部的防御情况。如果人体是一个国家，眼球是一座城池，那么，这座城市的态度是：“我家大门常打开，病*微生物欢迎随时来”的开放状态吗？答案：当然不是！
在生理情况下，眼睛具有完整的血视网膜屏障。如图所示，血视网膜屏障由外屏障和内屏障两部分组成，内屏障由靠近玻璃体的视网膜毛细血管内皮细胞（retinalcapillaryendothelialcells,RCEC）构成，外屏障由靠近脉络膜的视网膜色素上皮（retinalpigmentepithelial,RPE）细胞构成。
血视网膜屏障[3]
血视网膜屏障细胞所拥有的发达的紧密连接蛋白在屏障的维持中发挥重要作用。包括跨膜蛋白junctionaladhesionmolecules（JAMs），occludin，claudin家族和胞浆蛋白zonulaoccludens（ZO）蛋白。跨膜蛋白和ZO-1蛋白通过骨架蛋白相连，能防止病*的入侵。这些蛋白使屏障像没有大门的城墙一样，致密而坚固。
在正常情况下，血视网膜屏障通过丰富的紧密连接在视网膜下和脉络膜毛细血管之间建立生理屏障，能阻止小分子物质、病*或细菌等从血液进入视网膜、玻璃体等眼内组织，调控溶质和液体渗透并维持正常视网膜功能和眼内免疫豁免状态。就像一般的散兵游勇或虾兵蟹将是难以攻破牢固的城墙的。
但是，在病理情况下，血视网膜屏障的完整性发生破坏，病原微生物等就易于入侵了。血视网膜屏障和血脑屏障来自同一起源，血脑屏障的破坏和HIV脑病密切相关[4]。因此，血视网膜屏障的破坏被认为是HIV相关眼部并发症发生的重要原因。
那么，我们来了解一下HIV攻城略地的股肱之臣：包膜糖蛋白——glycoprotein（gp），它在HIV入侵眼部的过程中是个重要角色。Gp是HIV表面包膜糖蛋白，与细胞表面的HIV结合分子（HIVattachmentfactor，HAFs）结合，促进病*的入侵和传播，主要的结合分子包括树突状细胞特异性细胞间黏附分子-3结合非整合素因子（DendriticCell-SpecificIntercellularadhesionmolecule-3-GrabbingNon-integrin,DC-SIGN）,树突状细胞免疫受体（Dendriticcellimmunoreceptor,DCIR）,硫酸肝素蛋白聚糖（HeparanSulphate,HSPG）和整合素α4β7。
另一方面，Gp蛋白具有神经*性，可以通过下调血视网膜屏障细胞RPE及RCEC细胞ZO-1、Occludin、Claudin-5等紧密连接蛋白表达，增加毛细血管通透性，从而破坏血视网膜屏障完整性[5]。根据近些年的报道，我们总结了以下几点机制：
01.基质金属蛋白酶（MMPs）
HIV通过促进MMPs分泌和提高MMPs活性破坏血视网膜屏障。MMPs主要负责降解细胞外基质及紧密连接蛋白。经文献报道，合并神经系统并发症的HIV患者，其脑脊液中MMP2、MMP9的含量和活性明显变高[6]。在HIV病*刺激下，血视网膜屏障细胞分泌更多的MMP2和MMP9，进而减少紧密连接蛋白的表达。
02.炎症因子
HIV通过促进炎症因子表达破坏细胞屏障。在HIV患者中枢神经系统内，趋化因子ICAM-1和肿瘤坏死因子TNF-α明显升高，并与神经症状（痴呆）严重程度正相关。在这些病人的脑脊液中，趋化因子CXCL10和CCL2含量也明显升高。此外，白介素IL-6与HIV感染密切相关，被认为是预测HIV预后的指标[7]。
03.氧化应激
HIV增加视网膜屏障细胞活性氧（reactiveoxygenspecies，ROS）,包括一氧化氮（NO）及脂质过氧化物（MDA）表达水平增加，引起视网膜屏障细胞凋亡，使病*易于入侵眼内组织[8]。
HIV破坏血视网膜屏障模式图[9]
综上所述，HIV能够通过多种途径破坏血视网膜屏障，一旦原本坚固致密的屏障被破坏，HIV病*就有可能进入眼内组织，造成视网膜的损伤。更加重要的是，眼内病*经复制后再次进入血液引起耐药，使病*的彻底清除难上加难。
卢洪洲教授
主要研究方向：感染性疾病的诊治与发病机制研究。
王志良教授
主要研究方向：HIV感染/艾滋病患者眼部并发症的临床诊疗和机制研究。
卢洪洲，年生，主任医师、教授、内科学博士、留美博士后、内科学博士生导师、护理学博士生导师。入选国家百千万人才工程、享受国务院特殊津贴、“有突出贡献中青年专家”。现任上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心*委书记、医院院长助理。
主要研究方向：感染性疾病的诊治与发病机制研究，擅长发热待查治疗、抗菌药物合理应用、中枢神经系统感染治疗、呼吸系统感染治疗与结核、肝炎、艾滋病、寄生虫等感染性疾病的诊治。以第一作者或通讯作者在国内外发表各类论文余篇，其中在SCI引用杂志包括《NewEnglandJournalofMedicine》、《EmergingInfectiousDiseases》、《AIDS》、《Plosone》、《JournalofClinicalMicrobiology》发表论著余篇；主编专业参考书12部。已获国家科学技术特等奖、上海科技二等奖、上海医学科技一等奖等9项省部级科技成果奖，入选艾滋病国际倡导联盟“精忠奖”；获专利4项。先后承担国内外包括重大专项等30余项科研课题；负责中国药物临床试验机构（艾滋病专业组与I期）的研究项目。累计科研经费余万元。
学术任职：世界卫生组织新发传染病临床诊治、培训、研究合作中心共同主任；世界卫生组织临床专家组专家、国家卫生计生委疾病预防控制专家委员会委员；国家卫生计生委艾滋病、（禽）流感、埃博拉出血热、*热病、寨卡病*病、感染病质量控制中心专家组成员；中国性病艾滋病防治协会学术委员会副主任委员兼结核学组组长。中华医学会热带病与寄生虫病学分会主任委员兼艾滋病学组组长、中华医学会感染病学分会艾滋病专业学组副组长、中华预防医学会医疗机构公共卫生管理分会副主任委员；中国中西医结合学会传染病分会副主任委员；中国医师协会感染科医师分会常委；中华中医药学会防治艾滋病分会常务委员；中国药学会药物流行病学专业委员会委员；全国艾滋病临床试验联盟召集人、国家抗艾滋病病*药物工程技术研究中心委员、长江三角洲艾滋病诊治协作网召集人；上海市医学会感染病学分会候任主任委员、上海市医师协会感染病学分会副主任委员、上海市预防医学会卫生专科学会副主任委员及艾滋病性病防治专业委员会理事兼副主任委员、上海市药学会理事兼药物治疗专业委员会副主任委员；上海市健康管理研究会理事兼体检专业委员会主任委员；上海市艾滋病诊疗中心主任、上海市艾滋病治疗专家组组长、上海市艾滋病性病防治协会副秘书长；上海市（禽）流感、埃博拉、*热病、寨卡病*病临床专家组组长；国际艾滋病学会会员、美国感染病与艾滋病学会会员、世界中医药联合会艾滋病专业委员会理事等。
参加复旦大学、同济大学、温州大学的教学工作。在复旦大学上海医学院开设《新发传染病》课程；在复旦大学开设《AIDS》、同济大学开设《InfectiousDiseases》全英文课程。承担中国疾病预防与控制中心省级艾滋病师资培训班、两项国家级继续教育项目。担任《AIDS中文版》杂志主编，分别担任十余家中英文杂志、期刊的副主编、编委和审稿人。
我们的门诊信息
医院（上海市乌鲁木齐中路12号）
感染科特需门诊：卢洪洲教授周五上午
眼科专家门诊：张瑜副教授周三上午
（地铁7号线常熟路附近）
复旦大学附属上海市公共卫生临床中心（上海市虹口区同心路号）
感染科门诊：卢洪洲教授周六上午
眼科门诊：张晓燕博士周六上午
（近水电路，8号线虹口足球场附近）
长按识别