今日(9日)上午,浙江省卫生计生委通报了一起重大医疗事故。
1月26日,医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程,在操作中重复使用吸管造成交叉污染,导致部分治疗者感染艾滋病病*,造成重大医疗事故。经疾控机构检测,确诊5例。目前公安机关已立案侦查。
5名治疗者感染艾滋病病*
在通报中,浙江省卫生计生委表示:
1月26日下午,医院报告,因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程,该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病*风险。
我委对此高度重视,迅速成立调查处置领导小组及专家工作组,立即组织有关单位和专家开展调查和处置工作,紧急对涉及的全部治疗者进行血液筛查,并启动相关责任人调查追责工作。
经查,此次传染源为一名治疗者在治疗过医院外感染艾滋病病*,医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程,在操作中重复使用吸管造成交叉污染,导致部分治疗者感染艾滋病病*,造成重大医疗事故。经疾控机构检测,确诊5例。
省委、省*府高度重视,主要领导对此事多次做出指示批示,要求本着对人民健康高度负责的态度,全力做好感染者治疗、关怀等工作,依法依规严肃查处责任人。
我委已组织专家根据感染者具体情况采取了规范化治疗和相应的干预措施,并责成有关单位全力做好感染者的关怀和赔偿等后续工作。同时,举一反三,在全省范围内开展医疗安全大排查,认真检查和严格规范医疗操作管理,坚决防止类似事件发生。
目前,医院相关责任人做出严肃处理:免去院长的行*职务和*委副书记职务,给予*内严重警告处分;免去*委书记的*内职务和副院长的行*职务;撤销分管副院长职务,免去其*委委员并给予*内严重警告处分;撤销检验科主任职务;免去医务部主任职务;免去院感科科长职务。
直接责任人以涉嫌医疗事故罪,由公安机关立案侦查,并已采取刑事强制措施。
▲图片来源:视觉中国
为什么要“一人一管一抛弃”?
众所周知,艾滋病是由艾滋病病*引起的一种病死率极高的传染病。而艾滋病病*的传播途径主要有3种:性接触传播、血液传播和母婴传播。
当人体输入了受到感染的血液,或是合用了受到污染的针头、针管或其它锐器,就很可能感染上艾滋病*(其它各种通过血液传播的病*也同理)。
为避免这样的情况出现,“安全注射”就成了院感(医院感染)管理工作中最基本的一项。
根据世界卫生组织(WHO)的定义,安全注射(InjectionSafety)是指对接受注射者无害、实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险、注射的废弃物不对他人造成危害的注射。
而要实现安全注射,“一人一针一管一用”(singleuse)是必不可少的。
▲截自世界卫生组织