异常凶险！
41岁男子，来急诊科就诊。
来的时候人很正常，就是有点发烧（发热）、乏力，觉得浑身没劲，头痛。
“发烧多长时间？”，我问他。
“好几天了，断断续续，自己量了体温，也就38.5°C左右那样，不是太高。”他说。
发热太常见了，成千上万的疾病都会导致发热，急诊科医生最怕的就是发热。简单询问病史后，我认为是上呼吸道感染，小意思。头痛可能和发热有关。我给他听了心肺，没发现什么异常。
为了保险，我还做了胸片，以防是肺炎，结果没事。后来他自己要求做个心电图，也是正常的。化验的血常规也出来了，白细胞是正常的。其他指标也没有太大异常。
“我给你开了点感冒药，回家好好休息，多喝水就行了。”我边开医嘱，边跟他说。
他迟疑了一下，说：“李医生，有件事不知道要不要告诉你。”他把声音稍微压低了。
“说吧，什么事？”我还在开医嘱。
“我前段时间出去玩了，”他突然变得扭捏起来，“不知道有没有影响。”
我的思绪一下子被他吸引住了。
“什么意思？说清楚点。”我望着他说。
“就是那个，我前段时间跟几个朋友住宾馆时，叫了特殊服务，后来就开始发烧了，不知道会不会有传染病之类的。”
“但是我肯定，我是做了安全措施的，我们都有戴保险套。”他望着我，似笑非笑。
我笑了笑，说：“你担心什么？”
“就是担心会不会传染到性病，艾滋什么之类的。所以我今天来看看急诊。”
我有点想笑，但是肯定不能笑。因为看得出他还是有点担心的。
我说：“你先不用害怕，首先你戴了安全套，那几乎是很安全的了，而且即便是艾滋病，也不会那么快就开始发作的了。如果你不放心，你明天去门诊皮肤性病科咨询艾滋病检查相关的问题，急诊这里做不了这些项目，好不好？”
化验艾滋病相关的检查，我能做的就是查免疫四项，查的是艾滋病的抗体，但这些抗体是需要时间才能产生的，不能早期诊断艾滋病。早期可以查病*核酸来确认。所以，我让他去门诊看。另外有一点，我从来没有见过艾滋病，没有经验。早期艾滋病可能就只有发热、乏力，看起来跟普通感冒没什么区别。
他的担心，其实是有道理的。我跟他解释了几句，他理解了，就回去了。
让我想不到的是，第二天他又回来了，穿的衣服比昨天多。
“很冷么？”我问他。
他微微笑了笑，说：“还好，昨天回去之后，吃了药效果不好，昨晚还是发热，而且睡不好，总感觉全身都不舒服。”
这句话让我警惕了！不会真的是艾滋病吧，我的天！
艾滋病的所有症状都是不特异的，必须借助辅助检查才能排除。事实上，支持他是艾滋病的证据不多，仅仅是一个“不洁性行为史”，而且他自己言之凿凿有做好安全措施，那么被传染到艾滋病的可能性是不高的。想到这么一层，我的思绪就开阔了些，想想有没有其他可能性。
昨天的胸片、心电图、血常规都是正常的，患者现在有发热、乏力、浑身不舒服等等非特异症状，要想进一步鉴别，必须找到新的突破点。
于是，我给他仔细检查了一遍，没发现特殊异常。为了排除性病可能，我还看了他的生殖器，没发现软下疳、皮疹、溃疡等等异常。
“有没有呕吐过？”检查完后我问他。
“没有。但是胃口不怎么好，昨天没怎么吃东西。”他眼睛有点疲惫，嘴唇很干，看来昨晚真的没休息好。
“做什么工作的？”我问他。这个问题本来昨天就应该问清楚的了，但昨天太忙，加上我先入为主认为他是普通感冒，所以没问。患者的工作性质，有时候是诊断的关键。
“我是做销售的。”他说。
“销售什么？”
“代理XX啤酒的。”
我“哦”了一声，没再问什么。我平时不喝酒，也没听过这个名字。这时候，护士推门而入，却把他吓了一跳。这么一个壮汉，这么容易被吓到。我心里觉得奇怪。
他把领口拉高了些，似乎有点冷，他让护士把门关上，外边风大。
护士没说什么，跟我要了点东西后顺手关了门出去了。
“你很冷么？”我问他。
“有点。”
糟糕，该不会有畏寒吧，我想。
患者有发热、畏寒，浑身不舒服，看样子不像是普通感冒，该不会是其他脏器的感染吧？但昨天血常规看到白细胞不高啊，我有点疑惑。
“小便有没有问题？有没有尿频、尿急、尿痛？”我问他。
“没有。”
我基本上可以排除是泌尿道感染方面问题。而且刚刚检查了，腹部也是正常的，不像腹腔脏器炎症表现。患者像是感染性疾病，但目前我没找到能够很好解释病情的感染灶。还需要进一步检查，我告诉自己。
我大脑快速思索着，动作却很慢，今天忙了一天，没怎么喝水，我顺手拿过桌面的保温瓶，打开盖子，咕噜噜喝了两口。
让我没想到的事情发生了！
就在我喝水的瞬间，他“倏”的一声站了起来，后退了两步。
我被这突如其来的变故搞得莫名其妙，我瞪着他。想问他怎么了。但当我看到他脸上惊恐的神情时，我顿时感到背后一阵凉意。
他死死盯着我手中的保温瓶。没说话，喉头上下抽动着，脸色开始变得铁青。
这一切发生的太迅速，我来不及思考。
“你怎么了？”我很惊愕。
“没....没什么，水....水.....”他开始有点语无伦次，连说了几个水字。想看我手中的保温瓶，又不大敢看。那样子就像做错事的孩子一样，躲在墙角里，紧缩着身子。
突然，我的思绪像被雷电击中一样。
他该不会是害怕我手中的保温瓶吧？他该不会是害怕我喝水吧？
他怕水！
如果有经验的医生，看到我这个描述，应该能猜到这个患者的疾病了。他今天从一开始就表现的很反常，大热天的穿了两件衣服，衣领还拉的那么高，说明他怕风，我开始还以为他是畏寒。
他胃口不好，我开始以为是发热所致。但是为什么口唇那么干燥呢，我明明有叮嘱他回家多喝水了，为什么他不喝，现在看起来是因为他不敢喝啊。
但这一切只是我的猜测而已。
在疾病谱里面，我认识的，会导致害怕水的，只有一个疾病，那就是：
狂犬病！
为了证实我的猜想，我面对着他，又喝了两口水。吞水的时候故意发出比较大的声音，我瞪着他，看他什么反应。
但我看到他反应的时候，我后悔了。因为他显得很不自在，脸上表情扭曲。我停止喝水，他也逐渐缓了过来，但始终不敢再靠近我。我突然觉得很悲伤，很悲凉，一种无力感向我袭来。我多么希望他不是狂犬病。
“最近有被狗咬过么？”我小心翼翼问他。
他稍微想了想，然后缓缓点头，说：“有的，正月底在乡下被小狗抓咬过......”说到这里的时候，他的嘴唇开始颤抖，支支吾吾，没再说下去。
我赶紧安抚他坐好，然后出去找了主任。那天主任刚好又不在，我只好电话告诉他，说诊室来了一个怀疑是狂犬病的患者，让他回来看看。主任在开会，回不来。刚好老马在，我跟老马说了这个病例。
老马沉吟了一下，说：“先联系感染科吧，请他们来看看。”
等我回到诊室时，患者不见了。
问了急诊台的护士，说患者刚刚匆匆离开了。
老马说，如果真的是狂犬病，那他应该就活不久了。
我们都知道这个事实，如果真的是狂犬病，一旦发病，死亡率就是%。事后我联系了感染科，他们也认为诊断为狂犬病的可能性大，但不能确定，如果有病*抗原、抗体检查就好了。
但患者已经走了。我不知道他为什么要走。
这是我从医以来见到过的第二例狂犬病，当然，这个只是高度怀疑而已，没有确诊。
艾滋病可怕么？可怕。但是艾滋病潜伏期平均有9年那么长，从初始感染到终末期，是一个很漫长的过程，可能持续10年甚至更长时间。
而狂犬病不一样，一旦发病，不超过6天，就会死亡。
■写于文末：狂犬病主要由病兽咬伤、抓伤人体皮肤黏膜或舔及人体破损的皮肤黏膜后感染狂犬病*导致。犬类是主要的传染源，此外猫、蝙蝠等也能传播此病。人一旦被咬伤，及时注射狂犬疫苗至关重要，严重者还需注射狂犬病血清。来源：听李医生说
作者：李鸿*
校对：臧恒佳
责编：潘颖
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