概述
腹泻(diarrhea)是常见的急症之一，约占全部急诊患者的5%，但85%的病例与感染有关。
大多数腹泻是自限性的，只需加强护理和对症治疗。感染性腹泻可以引起严重后果，特别是在易感人群可以导致大规模发病和死亡，非感染性腹泻同样可以对健康人和患者造成巨大威胁。
腹泻也可以是腹部疾病、内分泌疾病、中*以及其他系统疾病的临床表现之一,因此,只有在广泛考虑或排除其他病因之后才能诊断胃肠炎或病*性腹泻。
腹泻是相对患者的正常状况而言，大便的量和次数增加,或粪便呈水样。痢疾是由病原体引起的炎症性腹泻，病原体侵犯肠道黏膜，在大便中出现血液、黏液和蛋白成分,常伴其他症状如发热、腹痛、食欲缺乏、脱水和体重下降。腹泻可以分为急性和慢性病程4周的称为急性腹泻,超过4周的为慢性腹泻。根据腹泻的特点又可分为:渗透性、分泌性、炎性和异常动力性腹泻4种类型。
临床特点
(一)腹泻分类
腹泻可以分为感染性和非感染性两种。感染性病因中又包括病*、细菌和寄生虫感染,其中病*性占70%,细菌性占4%.寄生虫占69。
1.感染性腹泻①细菌和寄生虫在临床上可以引起侵袭性炎症，造成大规模的发病和死亡,特别是在易感人群和未获得适当医护者。部分侵袭性细菌，多数是沙门菌属和志贺菌属,可以引起菌血症、脓*血症和死亡。②病*和部分细菌只引起自限性分泌性腹泻，表现为轻度脱水，而全身症状轻微。③急性阿米巴痢疾在临床上很难与细菌性痢疾相鉴别,由特殊病原菌引起的感染性腹泻很少能在急诊明确诊断。
.非感染性腹泻①尽管非感染性腹泻在临床表现上可能和感染性腹泻并无多大区别，但是有必要考虑是否存在腹部器官的外科疾病，包括胃肠道出血缺血性肠病、急性阑尾炎、肠套叠，异位妊娠和肠梗阻;②有无接触或食入*物，如重金属中*、食入植物或鱼类*素等;③应该考虑到内分泌疾病(如肾上腺功能不全)和一些其他系统疾病，还要特别注意患者所处的医疗条件，所用药物和既往手术史。
(二)诊断
经过初步的评估和处理之后，通过病史、体格检查和实验室检查有助于进一步明确腹泻的病因。
1.病史
(1)了解腹泻开始和持续的时间,大便的量、次数和特征，如大便中是否有血和黏液;有无伴随症状,如呕吐、发热、腹痛、里急后重以及神经系统症状。
()了解腹泻开始与其他症状的关系，如大量水样泻后出现痉挛性疼痛多考虑胃肠炎，大便后出现腹痛则提示外科病变;饮食是否加重腹泻。
(3)了解就诊前是否进行过治疗,效果如何;既往用药史和手术史,特别注意对免疫有影响的治疗;有无HIV感染史、糖尿病、胃肠道出血、恶性肿瘤，腹部手术和内分泌疾病;最近是否接受抗生素治疗和使用缓泻剂。
(4)了解个人和家族史中腹泻性疾病的情况公众接触史性接触史。异性和同性性接触可以引起阿米巴痢疾、沙门菌属、志贺菌属、蓝氏贾第鞭虫和曲菌的交叉感染。
(5)应特别注意患者近期的饮食情况、旅游史和户外活动情况;有无*物接触史，包括重金属、一氧化碳、水杨酸盐和地高辛;有无过敏反应。
.体格检查体格检查要评估患者的-般情况,查找容量不足的证据和中*表现排除腹部外科情况,并明确有无血便。痢疾总是伴有发热，但发热同样可以是急诊外科疾病的表现。
(1)低血压和心动过速则提示容量不足,应当检查黏膜的湿度.皮肤的弹性和是否有意识状态的改变。儿童还应检查瞳孔是否呈针尖样、前囟是否下陷,排尿有无减少,以及体重下降情况。
()腹部是查体重点。有明显腹痛的患者应先考虑是否有感染性胃肠炎以外的其他原因，如外科急腹症等。
(3)直肠检查可确定有无粪便嵌塞、黑粪症和血便。大量血液见于消化道出血、缺血性肠病、肠套叠和放射治疗等。同时取标本送检。
3.辅助检查大多数腹泻都是自限性的,因此实验室检查和诊断性检查价值有限。对病程较长和对保守治疗无效的患者也应进行相应检查。全血检测对诊断帮助很小,因为敏感性和特异性都很低。有选择地对患者进行肝肾功能检查、血清酯酶检查和妊娠试验可能有助于诊断。
(1)大便潜血和细胞计数:临床上常根据便常规检查发现白细胞来判断有无胃肠炎而采用抗生素治疗,这并不恰当，大便中检出白细胞只是支持诊断,对细菌性结肠炎不具特异性。许多因素引起的炎症性腹泻在大便中都可出现红细胞和白细胞.包括细菌、寄生虫和许多非感染性因素，如化疗、放疗、过敏反应、自身免疫性疾病和炎症性肠病等。排泄物中红细胞不一定与白细胞同时存在,如果粪便中只有红细胞而没有白细胞往往提示阿米巴感染，恶性肿瘤重金属中*、穿孔.痔疮、肠缺血和消化道出血等。
()艰难梭菌*素检测:艰难梭菌引起的腹泻最常见于抗生素使用过程中，因此，如果患者近期用过抗生素,则应考虑进行该项检查。5%-40%的病例在使用抗生素后1周才出现腹泻。
(3)大肠杆菌O:H7*素:对流行地区和怀疑溶血性尿*症综合征的患者可以考虑进行该项检查。
(4)大便细菌培养:对于有发热.中*表现、免疫抑制和高龄、病程延长、传统治疗无效的患者有必要进行大便培养。
(5)大便寄生虫和虫卵检测:不推荐作为常规检查。仅下列情况可考虑:①慢性腹泻;②有旅游史;③接触过托儿所的婴儿;④HIV感染者。
(6)尿液检查:在怀疑泌尿系统感染和妊娠时应进行尿样检查。
(7)放射检查:在考虑腹部外科疾病时应进行相应的放射检查，如肿瘤梗阻、瘘管、盲袢和克罗恩病等。
(三)鉴别诊断
1.最常见的原因还是急性胃肠炎,其中上消化道症状最突出,而腹泻可轻可重。急性胃肠炎这一诊断一般用于不明原因，具有自限性、可能由病*所致的腹泻。
.急性阑尾炎.异位妊娠.一氧化碳中*和蛛网膜下腔出血也容易被误诊为急性胃肠炎.只有进行仔细而系统的病史调查、体格检查才能避免误诊,特别是腹泻开始的时间和严重程度，以及与其他症状的关系。
3.急性胃肠炎患者在大量水样腹泻后多伴有腹肌痉挛，但在恶心和解稀便后出现腹痛也可以是阑尾炎的表现。痢疾表现为大量腹泻.恶心、发热、肌痛、头痛。感染性腹泻的鉴别诊断见表8-5。
(四)治疗
1.快速评估和处理评估和治疗腹泻患者应当从评估患者的整体健康状况，容量不足的程度和进行必要的监测开始。
(1)监测评估:监测血压、脉搏.呼吸频率心电，脉搏血氧饱和度和肛温。如果患者严重脱水,预计要进行静脉补液时,要检测血电解质。注意血流动力学不稳定的证据.如低血压、心动过速，皮肤湿冷而苍白、少尿、呼吸急促以及精神状态改变,寻找全身疾病的体征如发热腹痛、脱水、血便、肌痛、头痛、食欲缺乏等。
()急诊处理:对循环不稳定者应给予吸氧,建立静脉通道、生理盐水进行容量复苏。在极少数情况下可能有必要输血或血液制品。如果腹泻肯定是由感染所致,并且有全身感染的表现，应早期给予抗生素治疗。怀疑重金属中*时，可能需要使用特殊解*剂。
.进一步治疗如果有证据表明患者病情严重，或有中*表现，或已经出现循环不稳定，都需要积极进行治疗(图18-)对于年老,年幼、有严重基础疾病和免疫抑制者应收住院治疗，而青壮年很少需要住院。
腹泻患者的初始治疗包括支持护理以及评估脱水程度。轻到中度脱水者可以选择口服补液治疗手段。对儿童病患，口服补液按50-10ml/kg剂量给予糖盐水,4小时即可完成。对于严重脱水的患者,则应选择静脉补充生理盐水或乳酸林格液。儿童按0ml/kg剂量快速补充生理盐水,必要时可重复补液。
对于腹泻患者还要根据病因采取针对性治疗。如对考虑外科疾病者进行进一步检查和外科会诊;对中*者尽快消除污染,加强护理和使用特殊解*剂;对其他非感染性腹泻采取相应的治疗。
急诊很难确诊腹泻是由某种特异性病原菌引起的,因此针对微生物只能根据感染性腹泻的常见致病菌采取经验性治疗。对成人目前推荐的经验性抗生素治疗有:环丙沙星，每次mg，次/日,连用3-7日,孕妇和18岁的未成年人禁止使用。如果考虑阿米巴痢疾，推荐在查找大便中寄生虫和虫卵后使用甲硝唑,双碘喹啉治疗。如果患者近期使用过抗生素，怀疑艰难梭菌肠炎，可以选择万古霉素或甲硝唑治疗。
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