文献参考来源：实用肿瘤杂志年第36卷第1期
作者：中南大学湘医院医院（万梦婕唐梅娟杨晓阳）
化疗患者中出现皮肤病变时，可能是治疗的不良反应，也可能是疾病恶化、感染、转移性肿瘤受累、副肿瘤现象、移植物抗宿主病或营养失调等。本期将针对化疗药物皮肤的不良反应进行详细介绍。
免疫介导的皮肤不良反应几乎所有药物均可引起不良反应，但免疫介导的不多。使用铂类药物(顺铂、卡铂和奥沙利铂)的皮肤不良反应多数为经典的I型过敏反应。荨麻疹、瘙痒、血管性水肿和其他过敏反应症状通常在给药后1h内出现，亦会在暴露24h后发生。
甲氨蝶呤引起的皮肤血管炎和利妥昔单抗的血清病样反应可能是III型反应，局部氮芥接触的皮炎是典型的IV型超敏反应。史蒂文斯-约翰逊综合征/中*性表皮坏死症和某些过敏性皮疹亦是免疫介导。
皮肤色素改变等不良反应1、色素沉着
蛇纹色素沉着为输液部位静脉的色素变化，常见于氟尿嘧啶，而福莫司汀、长春新碱、长春瑞滨和多西他赛亦可诱发，在一些联合疗法如CHOP方案(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)中也有发现。
博来霉素可见线性(鞭毛状)色素沉着，常伴广泛性瘙痒，可在发疹前出现瘙痒。紫杉醇、阿糖胞苷、氟尿嘧啶和伊达比星可能会引起网状色素沉着过度，主要位于躯干和下肢，瘙痒常为伴随症状。
2、丘疹
多种化疗药与轻度非特异丘疹有关，包括硼替佐米、来那度胺、克拉屈滨、氟达拉滨、吉西他滨、培美曲塞和阿糖胞苷。病变可能是局部或大量红斑小丘疹，与任何感染或放疗均不相似。
盘状丘疹以单形性红斑丘疹为特征，不建议激素预防，但培美曲塞可于治疗前1天开始连用3d地塞米松4mg(2次/d)预防。
3、固定药疹
固定药疹的特征是在暴露于药物后迅速形成孤立的红斑、斑块或大疱，少数可见多发性或弥散性病灶。特性为早期界限清晰，圆形至椭圆形的红斑，接触药物后30min~8h内发病，每次接触后出现在同一位置，约50%出现在口腔或生殖器黏膜。
数小时内水肿，形成斑块，斑块可能演变为大疱，最终演变为糜烂。如继续使用药物，病变会持续存在，但停药后数天至数周内可消退，炎性反应后色素沉着可能需要数月才能缓解。不建议其他特殊治疗，尽管早期局部使用激素可能有助于减少炎性反应后色素沉着。
4、弥漫性红斑和剥脱性皮炎
弥漫性红斑常与羟基脲、白消安和克拉屈滨有关，多为轻微且自限，不会脱落。剥脱性皮炎常与顺铂、甲氨蝶呤及膀胱内丝裂霉素等有关，有部分病例是免疫介导。
5、手足综合征
手足综合征(handfootsyndromes,HFS)包括肢端、掌跖、手掌和脚底红斑以及对称性刺痛，在远端指骨的脂肪垫上最明显，可出现水肿。刺痛可能会跳过区域，延伸到四肢的背面，阴茎和阴囊的HFS少见。
6、光敏性反应
光敏性反应可分为光*性、光过敏、光记忆(紫外线记忆性皮炎)及光增强。光*性反应为光照后几分钟到几小时内出现严重红斑，防晒区不发病。
光*性反应类似于过度晒伤，在阳光照射的区域如脸部、上胸和手背部有红斑、水肿、疼痛和压痛，在严重时可出现水疱，炎性反应后色素沉着较常见。治疗包括停止光*性药物，≥2周使用防护服和防晒剂。优选含钛氧化物或氧化锌的物理防晒剂，因化学防晒剂，特别是氧苯酮，可诱发光敏性反应。使用冷敷和局部激素可能有效，严重者需全身激素治疗。
7、亚急性皮肤红斑狼疮和硬皮病样改变
亚急性皮肤红斑狼疮(subacutecutaneouslu-puserythematosus，SCLE)，由环状或多环光分布红斑，与紫杉烷类、氟尿嘧啶、卡培他滨、多柔比星、环磷酰胺和吉西他滨等相关。
尽管光*性可能在启动或维持活动性SCLE中起作用，因为在SCLE表皮角质细胞上存在免疫球蛋白G和补体沉积，以及常存在抗Ro/SSA抗体阳性。发病机制还涉及自身免疫。博来霉素、吉西他滨和多西他赛可引起硬皮病样变化，包括水肿、紧绷以及躯干和四肢皮肤硬结，硬皮病的血清学检查为阴性，停药后症状缓解。
8、放射性皮炎(radiationrecalldermatitis,RRD)和放射线增强
放疗同时应用放线菌类、蒽环类和类蒽环类等药物可引发痛性红斑、水疱、脱屑和溃疡，表皮发育不良、坏死角质细胞和炎性反应是特征性变化。
RRD通常在化学药的第一剂量时发病与剂量相关。减少剂量和使用激素可预防RRD复发。放疗时或放疗后1周内使用放射增敏性化疗药物，皮肤*性会增强，即放射线增强。其类似于RRD，伴有疼痛性红斑，水肿，浅层脱屑，严重可有糜烂，与RRD相似，病变常在辐照区，但可能会扩展到未辐照区域，表现为表皮发育异常、坏死角质形成和炎性反应，有些病例表现为湿疹样皮炎。
9、中性粒细胞性小汗腺炎(neutrophiliceccrinehidradenitis,NEH)
NEH是一种反应性疾病，可能与恶性肿瘤(有或无化疗)、感染和阿糖胞苷等相关。艾滋病患者应用对乙酰氨基酚后，可表现为副肿瘤或Sweet综合征的特殊类型。接触病因后1~2周发病，临床表现非特异，建议活检。
通常为无症状红斑、水肿和斑块，但可能为紫癜和疼痛，常见于四肢、躯干和脸部，严重病变似蜂窝织炎，可有全身红斑样病变。病理可见中性粒细胞围绕着内分泌腺，腺体和导管中可见液泡皮炎及细胞坏死。如存在化疗诱发粒细胞缺乏，可不存在中性粒细胞，但其他特性如外分泌腺坏死仍可确诊。一般1~2周内自愈，全身性激素未确定疗效。多数NEH再次暴露病因时会复发。
严重皮肤药物不良反应许多化疗药物可引发威胁生命的皮肤不良反应，如史蒂文斯-约翰逊综合征/中*性表皮坏死症(Stevens-Johnsonsyndrome/toxicepidermalnecroly-sis,SJS/TEN)以及嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药物反应(drugreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms，DRESS)。
SJS/TEN始于发热和类似流感症状，然后在1~3d内出现不典型红斑，具有非典型靶病变的斑疹。随着疾病的进展，水疱和大疱形成，并且在几天之内皮肤开始脱落，严重程度与涉及面积有关。急性并发症包括大量液体丢失、电解质失衡、低血容量休克、败血症和多器官功能障碍。
患有SJS/TEN的患者绝对不应再次暴露于致病源，可导致致命性复发。DRESS是一种罕见的威胁生命并发症，表现为皮疹、血液学异常(嗜酸粒细胞增多和异形淋巴细胞)、淋巴结肿大和(或)内脏器官受累(包括肝脏、肾脏或肺脏)。苯丁酸氮芥和来那度胺可能为病因，一般反应始于用药后2~6周，60%~80%的患者肝脏受累，识别并迅速停药是主要治疗手段。
在肿瘤患者中常规全身和局部应用化疗药物会导致皮肤、黏膜、头发和指/趾甲的多种病变，其中有免疫介导的超敏反应、色素沉着、毛发变色、指/趾甲变色或脱离、光敏反应、RRD和手足综合征等病变，以及有可能危及生命的SJS/TEN、嗜酸性粒细胞增多和DRESS等危及生命的病变。
对患者从心理到生理均需及时关怀和