第9期·流感病*
过去三百多年里，每隔三四十年，流感就会在全球肆虐一次。
对流感大流行最早的详尽描述是年。这一年，数月之间，意大利、西班牙几十万人被感染致病。当时的人们把流感称为“闪电般的瘟神”。
17世纪，世界上出现了三次流感大暴发。年，意大利威尼斯城的一次流感大流行致使多人因并发症而死亡，惊慌的人们认为这是上帝的惩罚，所以将这种病命名为“Influenza”，意即“魔*”。
年的“西班牙流感”更是导致了千万人丧生——比第一次世界大战的阵亡人数还多。
在过去年，全球共暴发5次全球性的流感大流行：西班牙流感、亚洲流感、香港流感、俄罗斯流感以及甲型H1N1流感。
直到年，英国科学家SmithAndenwes第一次从人身上分离出一种流感病*，并命名为H1N1。“H代表血凝素N代表神经氨酸酶数字代表不同类型”根据流感病*感染的对象，将病*分为人类流感病*、猪流感病*、马流感病*以及禽流感病*等类群。
其中，人类流感病*根据其核蛋白（NP）的抗原性可以分为三类：甲型流感病*（InfluenzaAvirus），又称A型流感病*；乙型流感病*（InfluenzaBvirus），又称B型流感病*；丙型流感病*（InfluenzaCvirus），又称C型流感病*。
基本介绍
流感病*（influenzavirus）属正粘病*科，系RNA病*，呈球形或细长形，直径为80～nm。其内部的致密核心系由8个片段组成的单链RNA和蛋白质组成的核蛋白，其外膜表面有血凝素和神经氨酸酶构成的糖蛋白突起。
血凝素是流感病*主要表面抗原，针对血凝素的抗体能中和病*，在抗流感病*免疫中起主要作用。抗神经氨酸酶的抗体可限制流感病*的释放，减少感染的发生。
流感病*示意图
根据核蛋白的特异性流感病*通常分甲、乙、丙3型。甲型病*易发生基因片段重排致抗原更换，很容易发生变异，产生新的亚种和变种，引起世界性大流行；乙型病*多仅发生基因片段点突变，引起抗原漂移(drift)，因抗原性变异较小，只形成变种，故常造成局部暴发和小流行；丙型无抗原变异，仅以散在形式出现。
流感病*很容易被紫外线和加热灭活，通常56℃30min可被灭活。流感病*在pH值＜5或＞9，病*感染性很快被破坏。流感病*是包膜病*，对于所有能影响膜的试剂都敏感，包括离子和非离子清洁剂、氯化剂和有机溶剂。
流行病学和传播
在血琼脂平板上35℃培养18~24h，形成直径2~3mm、圆形、灰白色、光滑、边缘整齐的菌落，部分菌落呈黠液状。在麦康凯琼脂等平板上35℃培养18~24h，形成粉红色菌落，48h后菌落呈深红色，部分菌株呈黠液型菌落。
流感主要通过空气飞沫传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处粘膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和污染病*的物品也可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确认。
（一）流行特点
突然发生，迅速蔓延，2～3周达高峰，发病率高，流行期短。
（二）流行规律
通常为先城市后农村，先集体单位，后分散居民。甲型流感常引起爆发流行，甚至世界大流行，约2～3年发生一次小流行，根据世界上已发生的4次大流行情况分析，一般10～15年发生一次大流行。乙型流感呈爆发或小流行，丙型以散发为主。
（三）流行季节
四季均可发生，我国北方地区流行高发期一般在冬春季，而南方地区全年流行，高峰多发生在夏季和冬季。
“流感”与“感冒”的区分
流感的临床症状无特殊性，易与普通感冒相混淆。通常，流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相应的感染病原证据。下表列出两者的鉴别要点：
流感
普通感冒
致病原
流感病*
鼻病*、冠状病*等
流感病原学检测
阳性
阴性
传染性
强
弱
发病的季节性
有明显季节性（我国北方为11月至次年3月多发）
季节性不明显
发热程度
多高热（39-40°C），可伴寒颤
不发热或轻、中度热,无寒颤
发热持续
3-5天
1-2天
全身症状
重，头痛、全身肌肉痠痛、乏力
轻或无
病程
5-10天
5-7天
并发症
可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎
少见
临床表现
（一）单纯型流感
最常见，常突然起病，畏寒高热，体温可达39~40℃，多伴头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜外眦轻度充血。如无并发症呈自限性过程，多于发病3~4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1~2周。轻症流感与普通感冒相似，症状轻，2~3天可恢复。
（二）肺炎型流感
实质上就是并发了流感病*性肺炎，多见于老年人、儿童、原有心肺疾患的人群。主要表现为高热持续不退，剧烈咳嗽、咳血痰或脓性痰、呼吸急促、发绀，肺部可闻及湿啰音。胸片提示两肺有散在的絮状阴影。痰培养无致病细菌生长，可分离出流感病*。可因呼吸循环衰竭而死亡，病死率高。
（三）中*型流感
极少见，表现为高热、休克、呼吸衰竭、中枢神经系统损害及弥漫性血管内凝血（DIC）等严重症状，病死率高。
（四）胃肠型流感
除发热外，以呕吐、腹痛、腹泻为显著特点，儿童多于成人。2～3天即可恢复。
（五）特殊人群流感
1.儿童
在流感流行季节，有超过40%的学龄前儿童及30%的学龄儿童罹患流感。一般健康儿童感染流感病*可能表现为轻型流感，主要症状为发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛，少部分出现肌痛、呕吐、腹泻。婴幼儿流感的临床症状往往不典型，可出现高热惊厥。新生儿流感少见，但易合并肺炎，常有败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。在小儿，流感病*引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。
2.老年人
65岁以上流感患者为老年流感。因老年人常常存有呼吸系统、心血管系统等原发病，因此老年人感染流感病*后病情多较重，病情进展快，发生肺炎率高于青壮年人，其他系统损伤主要包括流感病*性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。
3.妊娠妇女
中晚期妊娠妇女感染流感病*后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。可诱发原有基础疾病的加重，病情严重者可以导致死亡。发病2天内未行抗病*治疗者病死率明显增加。
4.免疫缺陷人群
免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者，感染流感病*后发生重症流感的危险性明显增加，由于易出现流感病*性肺炎，发病后可迅速出现发热、咳嗽、呼吸困难及发绀，病死率高。
病原学诊断
（一）在流感流行时期，出现下列情况之一，需要考虑是否为流感：
1.发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状。
2.发热伴原有慢性肺部疾病急性加重。
3.婴幼儿和儿童发热，未伴其他症状和体征。
4.老年人（年龄≥65岁）新发生呼吸道症状，或出现原有呼吸道症状加重，伴或未伴发热。
5.重症患者出现发热或低体温。
（二）在任何时期，出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史，如患者发病前7天内曾到有流感暴发的单位或社区；与流感可疑病例共同生活或有密切接触；从有流感流行的国家或地区旅行归来等。
确诊标准：具有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者，可以确诊为流感：
（1）流感病*核酸检测阳性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）。
（2）流感病*快速抗原检测阳性（可采用免疫荧光法和胶体金法），需结合流行病学史作综合判断。
（3）流感病*分离培养阳性。
（4）急性期和恢复期双份血清的流感病*特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
病原学检查
（一）培养
流感病*可用组织细胞培养或卵*囊培养，从呼吸道分泌物和肺组织中分离到，常需48～72h。
（二）抗原检测
用免疫荧光技术及酶联免疫吸附技术可自早期组织培养或鼻咽部洗液的脱落细胞中检出病*抗原，快速且敏感度高，有早期诊断价值。
（三）其他检测方法
血凝抑制试验、补体结合试验，用当前国内代表*株或当地新分离的病*株检测急性期和恢复期血清抗体，升高4倍以上有诊断价值。
实验室检查：血白细胞计数变化大，早期常低，以后可正常或轻度增多，其他的实验室检查无助于特异性诊断。在显著的病*或细菌感染时，可发生严重的白细胞减少。当白细胞计数超过15×10^9/L时，常提示存在继发细菌感染。
其他辅助检查：胸部X线检查病初可见沿肺门向周边走向的炎症浸润，以后出现散在性片状、絮状影，常分布于多个肺野，晚期则呈融合改变，多集中于肺野的内中带，类似肺水肿。
临床治疗
（一）一般对症治疗
卧床休息，多饮水，给予流质或流质饮食，适宜营养，补充维生素，进食后以温开水或温盐水漱口，保持口鼻清洁，全身症状明显时予抗感染治疗。
（二）治疗原则
早期应用抗病*治疗。要坚持预防隔离与药物治疗并重、対因治疗与对症治疗并重的原则。基本原则包括及早应用抗流感病*药物，避免盲目或不恰当使用抗菌药物，加强支持治疗，预防和治疗并发症，以及合理应用对症治疗药物等。
（三）抗流感病*药物治疗
在发病36小时或48小时内尽早开始抗流感病*药物治疗。虽然有资料表明发病48小时后使用神经氨酸酶抑制剂亦可以有效，但是大多数研究证明早期治疗疗效更为肯定。
具体药物使用：
1.神经氨酸酶抑制剂，即奥司他韦和扎那米韦。大量临床研究显示，神经氨酸酶抑制剂治疗能有效缓解流感患者的症状，缩短病程和住院时间，减少并发症，节省医疗费用，并有可能降低某些人群的病死率，特别是在发病48小时内早期使用。
2.M2离子通道阻滞剂，包括金刚烷胺和金刚乙胺两个品种。神经系统不良反应有神经质、焦虑、注意力不集中和轻度头痛等，多见于金刚烷胺；胃肠道反应有恶心、呕吐，大多比较轻微，停药后可迅速消失。此两种药物易发生耐药。
3.儿童用药剂量与成人不同疗程相同。在紧急情况下，对于大于3个月婴儿可以使用奥司他韦。即使时间超过48小时，也应进行抗病*治疗。重视支持治疗和预防并发症。
预后预防
（一）预后
流感病程呈自限性，无并发症的患者通常5～10天可自愈。但重症感染或引起并发症时则需要住院治疗；重症病例的高危人群主要为老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者；少数重症病例可因呼吸或多脏器衰竭而死亡。
（二）预防
1.加强个人卫生知识宣传教育，另外患者应隔离，防止交叉感染。
2.应用减*活疫苗及灭活疫苗有一定预防作用，因每次流感流行的*株常有变异，疫苗*株最好尽可能与流行期的*株接近。
3.金刚烷胺、金刚乙胺预防甲型流感有一定效果，早期应用可减少流感病*肺炎的发生，对乙型流感则无效，因此流行早期需确定流行株型别。
参考文献
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