相关部门统计，我国成人高血压病患病率为18%，患病人数将近两亿人。心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤等确诊患者2.6亿，慢性病已成为中国的主要死亡杀手，每年全国死亡总人数约万，慢性病导致死亡已经占到我国总死亡85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%。陈竺用“井喷”描述中国慢性病防控所面临的严峻形势，如今这一严峻形势已经日趋突显，中国已迈进老龄社会，慢性病将成为接下来中国整体发展巨大的隐形负担和最突出的社会矛盾之一。
在美国健康管理产业蓬勃发展。而我国健康管理产业发展较慢，经过了十多年的发展，依然处在初级阶段。本篇，我们主要通过分析中美健康产业发展模式，来观察我国健康管理产业运行规律。
一、中美健康管理产业发展模式比较
（一）美国的健康管理发展模式——三方受益模式
健康管理公司是配角，受保险公司委托对投保人进行健康管理，以减少保险公司的医疗费用支出。在这个三方受益的模式中（图17），健康管理保险公司减少支出、健康管理公司在医疗支出减少额中分配收益、保户被动参加获得健康的改善。三方受益的模式推动了美国健康管理行业的快速发展：由于健康管理公司和保护之间没有利益关系，健康管理公司可以不考虑盈利，选择无经济性的最优的改善计划，例如膳食、运动、戒烟、限酒等简单方式，就可以获得健康水平的大幅提生。
图17 美国健康管理的三方受益模式
（二）中国健康管理发展模式——简单市场模式
中国健康管理行业不同于美国，独立于各个行业，成为市场主角。主要客户是直接面对个体和单位客户，通过为客户创造价值而获得收益。对单位客户，其价值模型（图18）与美国相同，通过减少医疗支出获得收益（由于医保普及，单位客户越来越少）。不同于美国，中国健康管理主流市场是个人客户市场，服务模式是简单的市场模式；健康管理公司并没有受雇于医疗保险和单位（健康管理费用未纳入医保），而是通过对健康改善来获得收益（图19），其服务产品首先强调经济性，否则健康管理公司无法生存，其次才是健康管理效果——健康改善、医疗费用降低。
图18 我国健康管理针对企业的服务模式
图19 我国健康管理针对个人的服务模式
（三）中美健康管理产业发展模式分析
表2 中美健康管理模式比较
美国模式
中国模式
主流客户
主流：健康保险＋单位
主流：个人＋单位
市场价值
对个人或人群健康管理，为医疗保险或单位创造价值，获得收益
1、对个人或人群健康管理，为单位创造价值，获得收益
2、对个人健康管理，为个人创造健康和医疗价值，获得收益
服务目标
以最低服务获得最大改善，医疗支出下降、健康改善
1、对单位：最低服务获得最大改善，医疗支出下降、健康改善
2、对个人：服务经济性、健康、医疗支出、
委托客户的质量衡量方法
医疗费用支出改善
1、单位：医疗费用支出改善
2、个人：长期管理无法衡量。短期服务是身体感受、身体指标
被管理个人的参与特点
被动、无偿参与
1、单位：被动、无偿参与
2、个人：主动、有偿参与
被管理者的收益和价值
个人健康改善，医疗支出减少
1、单位：医疗支出减少，职工健康
2、个人：健康改善，健管和医疗整体支出不确定
管理内容
健康管理的六种策略
1、单位：健康管理的六种策略
2、个人：生活方式管理和疾病管理两种策略，以及长期保健养生
综上所述，我国健康管理产业发展之所以缓慢，其原因：
1、产业发展核心源动力社会医疗保险缺位，导致我国健康管理产业注定为高端人群服务。
2、单位市场由于社会医疗保险的普及将逐渐萎缩。
3在个人健康管理市场中，可管理的内容受到限制，不具备美国健康管理公司功能的广泛性：
（1）健康管理只能涉及：生活方式干预和疾病管理；
（2）长期健康管理需求被抑制：个体缺少长期健康管理质量评价能力，靠知识和信念坚持；而能够做到这一点的是高知识高素质阶层；医保未介入，长期健康管理支出和医疗费用下降是否产生正效益并不确定，必须面对重健康轻成本的富裕阶层；健康管理公司主要
*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考
HIV暴露前预防对中国HIV防控有何参考价值？年，联合国艾滋病规划署（UNAIDS）提出了90-90-90计划，旨在到年底，即90%的HIV（人类免疫缺陷病*，也称艾滋病*）感染者通过检测知道自己的感染状况，90%已经诊断的感染者接受抗病*治疗，90%接受抗病*治疗的感染者病*得到抑制，以达到终结HIV流行的终极目标。
截至年底，全世界的HIV感染者中有81%知道自己的HIV感染状况，有67%正在接受治疗。在年-年间，全世界HIV感染者中通过治疗达到对病*载量控制的比例提高了18%，达到了年底的59%，而按照90-90-90计划，这一数字应该为73%，差距显而易见[1]。在消除HIV流行的终极目标上，仅依靠侧重针对HIV感染者开展防控的90-90-90计划是不够的。
年底实现90-90-90防控目标的比例
联合国艾滋病规划署（UNADIS）在年世界艾滋病日报告中提到全球约大部分（62%）HIV新发感染发生在高风险关键人群及其伴侣，因此建议采用新的HIV服务目标，包括为HIV感染者和高风险人群中的各个子人群的95%以上提供HIV服务。HIV的综合防治策略中，除了促进检测和扩大抗病*治疗，针对易感关键人群的直接预防同样是不能忽视的一个重要环节。
HIV感染的预防分为两大类：暴露前预防（PrEP）和暴露后预防（PEP）。PrEP主要针对的是HIV高风险人群的日常预防，全球多项临床研究及真实世界研究结果表明，在这类人群中使用抗病*药物进行PrEP，可在公共卫生层面有效遏制HIV的传播[2]。
早在世界卫生组织（WHO）年发布的指南中已经建议在HIV新发感染率超过3/人年的易感染HIV危险行为人群中开展PrEP[3]，截至年7月，全球有54个国家和地区批准了成人使用PrEP预防HIV感染，包括WHO、IAS－USA、EACS等多个权威指南均有PrEP实施推荐意见，而我国大陆地区仍然缺少符合国情的指导PrEP实施的指南。
年12月5日，在国内卫生*策制定者、艾滋病研究领域科学家、艾滋病临床治疗专家及社会组织人员共同努力下，结合我国为期两年实施PrEP项目过程中获得的高质量一手研究证据，发布了中国首个HIV感染暴露前预防（PrEP）专家共识，作为我国PrEP实施中的临床技术指导。
专家共识截图
本专家共识分别对PrEP的适应症、启动前准备、用药方式推荐，以及随访和常见问题进行了阐述。
我们首先来了解一下PrEP的适应症和启动前准备。
年8月11日，恩曲他滨替诺福韦片（恩曲他滨mg/富马酸替诺福韦二吡呋酯mg，FTC/TDF）在我国获批上市，用于处于较高HIV感染风险人群的PrEP，以降低成人和青少年（体重至少为35kg）感染HIV的风险。
从适应症可以看出，虽然PrEP适用于HIV阴性人群，但只有处于HIV高暴露风险的阴性人群才是PrEP的“精准对象”。
这就涉及到一个问题，如何评估HIV感染的风险呢？共识中提出了5个评估问题。
5个评估问题
确认是高风险人群后，还需要再进行医学评估，确保希望接受PrEP的高风险者是18岁及以上的成年人、存在HIV感染风险但是非HIV感染者、身体状况适合服用TDF类药物、能够保证依从性、参与随访和自主决策等。符合所有条件的，才适宜接受PrEP。
实施PrEP相关HIV感染状态临床评估
接下来，再为大家介绍一下PrEP的用药方式。
目前我国获批用于PrEP的药物仅有FTC/TDF(恩曲他滨替诺福韦片，恩曲他滨mg/富马酸替诺福韦二吡呋酯mg)。FTC/TDF的服用方式可分为2种：每日服药方案和按需服药方案，前者每24小时口服一片，后者是在预期性行为发生前的2-24小时内服用双倍剂量，性行为后，首次服药后的24小时及48小时各服用一次单剂量（如下图）。
PrEP按需服药方案示意图
按需服药方案主要适用于性行为不频繁且能够提前至少2小时计划性行为的MSM，本共识中特别强调，这种服药方案不适用于异性性行为和静脉注射吸*者等其他高风险人群。
然后，共识中还提出了PrEP的随访和临床中会遇到的一些常见问题。
无论是每日服药方案还是按需服药方案，PrEP都意味着较为长期且固定的用药，因此保证良好的依从性和定期随访非常重要。
参考各国指南和我国的实际情况，本共识推荐在随访期间，首次服药一个月后参加一次随访，随后平均每3个月进行一次相关检测，检测项目包含HIV抗体、肌酐清除率和肾小球滤过率等PrEP耐受性指标，以及服药依从性评估咨询等等，并且应将药物不良反应的反馈纳入PrEP随访的整个过程中。
良好的药物依从性是保证高PrEP预防效果的根基之一，对依从性的支持也同样应纳入PrEP随访的整个过程，同时可以通过短信息服务、在线信息推送，或是具有服药提醒的电子药盒等手段来提高依从性。
图片来自pexels.